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双球囊导管在足月妊娠促宫颈成熟和引产中的应用

发布时间:2016/3/14 10:45:23

作者:张力,刘兴会,卫蔷,边策,彭冰,姚强

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物和/或机械等手段使产程发动,达到分娩的目的。据文献报道,全球引产比率逐年增加,目前约30%的妊娠会经历引产。妊娠晚期引产的常用方法是小剂量缩宫素静滴引产和人工破膜引产术,而引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。宫颈不成熟引产会增加孕妇和胎儿相关并发症的发生率、增加缩宫素的使用和滥用、使产程延长、引产失败率和剖宫产率增加、住院时间延长,因此引产前准备宫颈条件非常重要。促宫颈成熟的目的就是促进宫颈软化、变薄、扩张,降低引产失败率和缩短分娩时间。双球囊导管促宫颈成熟和引产已在国外应用多年,而国内尚在推广阶段。本文回顾性分析我院近1年半来586例双球囊导管促宫颈成熟和引产的资料,并与同期112例直接应用缩宫素静滴引产者进行比较,以评估双球囊导管的应用指征、安全性、有效性及应用技巧。

1 资料与方法

1.1 研究对象

试验组为2011年5月至2012年10月在四川大学华西第二医院产科住院并应用双球囊导管促宫颈成熟和引产的孕妇586例,平均年龄(29.29±4.19岁)(20岁~43岁),经产妇64例(10.92%),初产妇522例(89.08%),孕周为(40.01±0.71)周(38+4~42+2周)。照放置双球囊导管前的宫颈Bishop评分分为试验1组(Bishop评分≤3分,155例),年龄(29.35±3.71)岁,初产妇139例,孕周(39.81±0.64)周;试验2组(Bishop评分4~5分,223例),年龄(29.21±2.99)岁,初产妇198例,孕周(40.11±0.72)周;试验3组(Bishop评分≥6分,208例),年龄(29.33±4.01)岁,初产妇185例,孕周(40.05±0.95)周。对照组为同期宫颈Bishop评分≥6分并直接应用缩宫素静滴引产的孕妇112例,平均年龄(29.19±3.96)岁,初产妇99例,孕周(40.10±1.04)周。两组孕妇均为足月、未临产、单胎、头位、胎膜完整、非瘢痕子宫,在引产前通过产科检查排除头盆不称、产道异常等,引产前白带常规检查均正常,胎心电子监护均为NST有反应性。引产原因包括计划性分娩(临近或超过预产期未临产)、延期妊娠(≥41周)或过期妊娠(≥42周)、羊水减少、母亲原因(如糖尿病、妊娠期高血压疾病、轻度妊娠期肝内胆汁淤积症等)等。

1.2 研究方法

试验组:放置球囊当天经阴道检查进行首次宫颈Bishop评分,当晚18∶00~21∶00放置美国库克(COOK)公司促宫颈成熟双球囊导管。步骤为:孕妇排空膀胱后取膀胱截石位,会阴常规消毒铺巾,放置窥阴器,严格消毒阴道、宫颈,宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇起牵拉和固定作用,轻柔插入双球囊导管并保证两个球囊都通过宫颈内口,先逐渐往子宫球囊导管(红色标有U)内注入40mL生理盐水,向外牵拉导管,使膨胀的子宫球囊抵住宫颈内口,阴道球囊露出宫颈外口,向阴道球囊导管(绿色标有V)逐渐注入20mL生理盐水,此时膨胀后的两球囊已分别位于宫颈内外口,取出窥阴器,继续按每次20mL向两球囊导管注水至均达80mL,最多不超过120mL,用胶布将导管固定在孕妇大腿内侧,无需限制活动。如有疼痛不适或过强过频宫缩,可随时取出球囊,否则于次晨8∶00~9∶00点取出球囊,并再次进行宫颈Bishop评分。根据宫颈成熟情况酌情采用人工破膜引产术和/或缩宫素静滴引产。缩宫素静滴引产方法同对照组。

对照组:引产前经阴道检查确定宫颈Bishop评分≥6分,早晨8∶00~9∶00点开始小剂量缩宫素静滴(使用输液泵),方法为:缩宫素2U加入500mL晶体液中,以24mL/h开始静滴,根据宫缩调整滴速,每15min调整一次,每次增加24mL/h,直到出现有效宫缩(10min内3次宫缩,每次宫缩持续30s以上)为止,最大滴速为144mL/h。如果达到最大滴速仍然不能诱发有效宫缩,则增加缩宫素浓度为1U/100mL后重新调整滴速。静滴缩宫素期间有专人监护胎心和宫缩情况等。规律宫缩8h仍未临产者,则停止缩宫素静滴,休息至次晨再次缩宫素静滴引产。引产过程中酌情人工破膜。

1.3 统计学方法

采用多个独立样本非参数检验法和两个独立样本非参数检验法进行统计分析,α=0.05。

2 结果

2.1 各组促宫颈成熟和引产情况的比较

3组孕妇年龄、初产妇比例及孕周的差异均无统计学意义。3组促宫颈成熟有效率、取出球囊后能够后续人工破膜的比例、引产成功并经阴道分娩的比例以及放置球囊后24h内阴道分娩率逐渐递增,剖宫产率、需要应用缩宫素静滴的比例和持续时间逐渐递减,差异均有统计学意义(表1)。各试验组的剖宫产指征有差别:试验1组和2组主要指征是引产失败,试验3组主要指征是产程停滞。放置球囊后不适感比例极低,没有孕妇因不能忍受而需要提前取出球囊。发生子宫过度刺激的比例也极低,仅有1例孕妇在放置球囊后6h出现过频过强宫缩,但胎心无改变,取出球囊后迅速急产分娩。引产中出现体温升高的总体比例为4.44%(26/586),3组间比较差异有统计学意义。体温升高都出现在后续人工破膜引产的病例,尤其是破膜后静滴缩宫素2~3d的病例,其中试验1组有1例大肠埃希氏菌败血症。

表1 试验组各分组双球囊导管促宫颈成熟和引产情况的比较〔例数(%)〕

2.2 试验3组与对照组引产情况的比较

2.2.1 两组孕妇一般情况的比较 试验3组208例,对照组112例,两组孕妇的年龄、产次、孕周、引产指征和引产前Bishop评分的比较,差异均无统计学意义。

2.2.2 两组孕妇引产情况的比较 试验3组从放置球囊到分娩的时间间隔平均为(17.02±9.69)h,从取出球囊到分娩的时间间隔平均(5.96±3.58)h。对照组从静滴缩宫素到分娩的时间间隔平均为(12.39±6.45)h。试验3组人工破膜率、阴道分娩率、24h阴道分娩率大于对照组,差异均有统计学意义;而缩宫素静滴率、剖宫产率、总产程小于对照组,差异也均有统计学意义(表2)。

2.2.3 两组围产结局的比较 试验3组首位剖宫产指征为产程停滞,而对照组首位剖宫产指征为引产失败;对照组羊水胎粪污染率、新生儿转新生儿重症监护室(NICU)率和产后出血率高于试验3组,但差异无统计学意义;两组新生儿体质量和Apgar评分的比较,差异均无统计学意义;两组均无胎盘早剥和围产儿死亡发生(表2)。

表2 试验3组和对照组引产效果及围产结局的比较

3 讨论

3.1 放置双球囊导管的指征

虽然双球囊导管的应用指征是促宫颈成熟,但我们的研究表明其促宫颈成熟的效果与放置球囊前宫颈Bishop评分相关,尤其是与宫颈的质地和宫颈管的消退情况密切相关,分析其原因:由于双球囊导管的机理主要是通过分别位于宫颈内外口的两个球囊的机械压力对宫颈管进行挤压以达到缩短扩张宫颈管的目的,也就是说双球囊导管相当于通过机械作用让宫颈这个物体发生形变,短而软的宫颈肯定比长而硬的宫颈容易在外力作用下发生形变。我们的经验是:宫颈管消退低于60%伴宫颈质地中-硬的孕妇(Bishop评分一般低于5分),取出球囊后宫颈情况的改善往往不够理想,也不利于后续的人工破膜引产和缩宫素静滴引产,使引产成功率受到较大影响。Pennell等对107例Bishop评分0~4分的初产妇放置双球囊导管,剖宫产率43%,阴道自然分娩率36%,阴道助产率22%;认为在初产妇宫颈不成熟时应用双球囊导管的剖宫产率较高。已有随机对照研究表明,联合应用前列腺素制剂和球囊导管使引产的成功率显著提高。因此,我们认为放置球囊前应由临床经验丰富者通过阴道检查确定宫颈的详细情况,对于宫颈Bishop评分较低尤其是宫颈质地和宫颈管消退情况不满意的孕妇,可考虑先用前列腺素制剂促宫颈成熟,在宫颈情况改善后,再应用双球囊导管,两者序贯使用,以提高引产成功率。

对于Bishop评分≥6分的孕妇,虽然理论上可以直接应用缩宫素静滴引产,但我们的资料表明:这些孕妇先放置双球囊导管,再酌情配合应用人工破膜和/或缩宫素静滴,引产的成功率、阴道分娩率均比直接应用缩宫素静滴者明显提高,并可减少缩宫素的使用率和使用时间,总产程也明显缩短。最近的系统评价也显示,与单用缩宫素引产比较,联合应用机械性促宫颈成熟和引产可减少剖宫产率(RR0.62;95%CI0.42~0.90)和缩短分娩时间。本研究中试验3组从取出球囊到分娩的平均时间为5.96h(13~1156min),即绝大多数病例在取出球囊当天的白天就能分娩,有助于产房人员安排,并提高产科安全性。因此,我们思考:双球囊导管不仅仅作为一种促宫颈成熟的方法,应用指征应该可以扩大为引产而适用于Bishop评分≥6分的孕妇的计划性分娩。

3.2 双球囊导管的安全性和副作用

机械性方法是最早的促宫颈成熟和引产的方法,双球囊导管在国外应用多年,是靠分别位于宫颈内外口的两个充盈球囊的压力逐渐的机械扩张宫颈,无子宫过度刺激的副作用,尤其适用于需避免长时间宫缩的患者,例如那些胎盘功能不良、胎儿生长受限和羊水过少的孕妇。大量研究表明双球囊导管应用的有效性和安全性,Cochrane最新的系统评价认为球囊的效果与前列腺素制剂相当,且显著减少子宫过度刺激的发生(RR0.16;95%CI0.06-0.39)。在副作用方面,有作者回顾性分析了1083例放置球囊促宫颈成熟和引产的产妇中,因并发症而取出球囊占7.8%,最主要的是急性短暂发热反应(3%),其他包括疼痛(1.7%)、阴道流血(1.8%)和胎位由头位转为臀位(1.3%)等,这些并发症大多能被及时发现并予以纠正。本研究中产妇对放置球囊耐受性好,极个别有不适感,但均能忍受;仅有1例产妇出现过强过频宫缩,但不伴胎心改变,结局良好。放置球囊属于侵入性操作,因此存在感染的风险,最近一篇系统评价认为,与前列腺素制剂相比,机械性方法增加母婴感染的发病率。本研究中有4.44%的产妇出现了发热,均是取出球囊后采取人工破膜引产者,其中1例连续静滴3d缩宫素后出现高热,最终以剖宫产结束分娩,血培养为大肠埃希氏菌,经积极抗感染治疗,母婴预后良好。因此放置球囊前应该常规检查白带,如有阴道炎症应先治疗,放置时应严格无菌操作,注意阴道和宫颈的彻底消毒,如后续应用人工破膜引产,应及时预防性应用抗生素。

3.3 放置双球囊导管的技巧

放置球囊时,导管插入方位应在胎盘附着面的对侧(如前壁胎盘应紧贴宫颈后唇,沿子宫后壁轻柔插入,以此类推),避免诱发胎盘早剥。本组患者中没有胎盘早剥发生。注水的过程要缓慢,尤其初产妇,否则孕妇会不舒服。操作前后多给孕妇解释,增强信心,消除紧张情绪。当天晚上21∶00~22∶00先行胎心电子监护,正常者给予杜非合剂〔哌替啶(杜伦丁)100mg+异丙嗪(非那根)25mg〕肌注充分镇静休息,以利于次晨引产。

COOK球囊说明书上建议两个球囊的注水量均是80mL,我们在实际操作过程中发现,事实上80mL的注水量偏小,存在球囊脱出现象,特别是在经产妇中较为常见,有些患者在安置球囊后2~3h即发生球囊脱落,这时往往没有宫缩,而夜间值班人员少,也不可能立即施行人工破膜引产术,等到次晨再处理往往导致效果降低或引产失败。我们观察也发现:相同宫颈条件者,注水120mL的效果优于注水80mL者。有一些研究专门比较了放置Foley单球囊导管(Foley catheter balloon)注水80mL和30mL的效果有无差异,结果表明:80mL大球囊组促宫颈成熟和引产的效果更好。因此今后在COOK双球囊导管也可以做一些不同注水量的随机对照研究。

说明书上COOK双球囊导管放置时间为12h,对宫颈成熟度差的患者是否可以延长放置时间以增强效果?本研究中没有尝试。但有文献专门研究过Foley单球囊导管安全放置的时间,认为足月孕妇放置时间延长到24h是安全的。因此,也可以考虑在这方面做一些随机对照研究。

3.4 取出双球囊导管后的后续处理

球囊一般晚上18∶00~21∶00点放置,次晨8∶00~9∶00取出。我们的经验是,取球囊后立即由有经验的医生通过阴道检查宫颈情况后决定后续处理:宫颈成熟能破膜引产者应尽快人工破膜(破膜后可引起前列腺素和缩宫素释放,诱发宫缩),破膜后短期观察(30min)无宫缩或宫缩不规律者,应尽快缩宫素静滴诱发规律宫缩,处理的间隔时间越短越好。因为球囊相当于通过机械作用让宫颈发生类似弹性形变,取出球囊后如果没有后续的规律宫缩的继续作用,缩短的宫颈和扩大的宫口会不同程度的回缩,影响引产效果。但是取球囊后对宫颈仍不成熟者勉强人工破膜,既不符合处理原则,又增加感染机会。本研究中有14例患者勉强人工破膜,但连续3d静滴缩宫素均不能成功引产,其中8例出现发热,1例出现败血症。因此,人工破膜一定要有指征即宫颈成熟,一旦破膜,就是“破釜沉舟”,当天应该结束分娩。不要破膜以后滴很多天缩宫素,感染几率大大增加,甚至发生败血症,也并不能增加阴道分娩率。

综上所述,掌握适应症和规范操作,双球囊导管用于足月促宫颈成熟和引产是安全可行的,在促宫颈成熟的同时不引起过强宫缩,且不需要特别监护,减少了医护人员的工作量。在选择恰当的病例,后续配合应用人工破膜和/或缩宫素静滴引产,可启动并缩短产程,提高了床位周转率,值得在临床推广应用。

参考文献:略

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