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鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术17例

发布时间:2011/11/25 15:28:00

【摘要】目的:探讨鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎及其他原因造成的鼻泪管阻塞的疗效。方法:回顾分析2004年7月至2006年7月收治的17例(19眼)鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的临床资料。结果:17例(19眼)中,女11例(12眼),男6例(7眼),治愈18眼,好转1眼,有效率100%;鼻内吻合口在3个月内上皮化。结论:鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎及其他原因造成的鼻泪管阻塞的切实可行的手术方法。

【关键词】内窥镜外科手术 鼻腔泪囊吻合术 治疗结果

1、资料与方法

1.1 临床资料 17例(19眼)中,17~68岁,中位年龄36岁。病史最长5年,最短6个月。男6例,女11例。其中慢性泪囊炎14例(16眼),其中2例(2眼)为行传统经皮鼻腔泪囊吻合术后复发者;泪囊囊肿1例(1眼);既往鼻部手术或面部复合伤造成鼻泪管阻塞2例(2眼)。患者均有溢泪、溢脓、泪道冲洗不通畅等症状,冲洗泪道时有较多量脓性或黏脓性分泌物溢出。

1.2 术前准备 鼻内镜检查鼻腔,重点观察中鼻道、鼻中隔有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等。术前抗生素点眼,每日生理盐水冲洗泪道,鼻窦CT及泪道碘油造影了解泪囊位置及大小。

1.3 手术方法 选用德国Storz公司生产的鼻内镜及配套器械,患者采用局麻或全麻,取仰卧位,头抬高30°,鼻内镜下以钩突为后界,以中鼻甲附着处前端以上0.8cm为上界,用镰状刀向前下做一1cm×1cm的圆形黏膜切口,用切割吸引器去除黏膜至骨面,暴露上颌骨额突及泪骨前部,用电钻磨除或用骨凿凿除局部骨质,使形成一直径约1cm的圆形骨窗,显露泪囊内壁,术中力求骨窗周围光滑,以利术后术腔上皮化,以锋利的镰状刀划开泪囊内壁,确认为泪

1.4 术后处理 常规应用抗生素7~10d,静脉应用地塞米松3d后改为口服强的松0.5~1.0mg/(kg·d),晨起顿服,连用10d后可直接停药,局部使用鼻用激素喷雾,晨起1次,连用2~3个月。术后3~5d抽出鼻腔填塞物,庆大霉素地塞米松冲洗泪道,每日或隔日1次。出院后每周冲洗泪道2次,每周行鼻内镜检查,及时清理吻合口处的血痂、囊泡及增生的肉芽,防止吻合口的狭窄、闭锁。以后每2周1次行鼻内镜检查,直至吻合口完全上皮化。

1.5 疗效判定 采用韩德民等的疗效判定标准。①治愈:中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成,上皮化,流泪、流脓症状消失,冲洗泪道通畅;②好转:中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅;③无效:症状无缓解,冲洗泪道不通或加压后仍不通,造瘘孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功,二者相加计有效率。

2、结果

本组患者术后症状均明显好转,治愈16例(18眼),好转1例(1眼)。吻合口处上皮化均在3个月以内。手术成功率100%,有效率100%,预后良好。

3、讨论

近年来随着鼻内镜手术技术的逐渐成熟和鼻眼相关外科学的研究进展,传统的鼻外径路手术有逐渐被鼻内镜下经鼻鼻腔泪囊吻合术取代的趋势,具有不影响美容、组织损伤轻、视野清晰、同期可处理鼻腔内的病变、治愈率高②④、不损伤内眦韧带等优点。为提高治愈率,减少术后复发,我们体会应注意以下几点:

3.1 正确选择 手术适应证慢性及复发性泪囊炎、泪囊黏液囊肿及结石、外伤性泪囊炎及鼻部手术损伤后泪囊炎均可列为本手术适应证,而泪点、泪小管的狭窄或阻塞以及鼻腔、鼻窦的急性炎症期则不宜手术。

3.2 充分的术前准备 术前应每日行泪道冲洗至挤压泪囊区无脓液溢出;常规行鼻内镜检查,重点观察中鼻甲、中鼻道、鼻中隔的形态,对是否影响手术操作及预后做出正确判断;影像学检查:鼻窦CT及泪道碘油造影,了解泪囊位置、大小以及泪囊内壁骨质的厚薄,主要是上颌骨额突,这对于判断手术操作的难易有重要意义。

3.3 术中准确定位泪囊准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是手术成功的必要条件。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端,且位置固定。既往解剖图谱认为仅有0~20%的泪囊位于中鼻甲附着处之上,Wormald等提出了“中鼻甲腋”(即中鼻甲前端位于鼻腔外侧壁的附着处)的概念来描述泪囊的鼻腔投影解剖标志。近年来的研究提示,泪囊大部分位于中鼻甲腋以上,以中鼻甲腋水平为分界线,泪囊顶、底到此线的距离之比约为2∶1,既往国内文献标定泪囊的鼻腔表面投影位置过低,可能会使鼻内镜下做鼻腔泪囊造口术时定位偏下,造孔位置过低,而使大部分泪囊未能充分开放,不能从根本上解决因泪囊炎症导致的泪道梗阻问题。Kominek等提出利用枪状镊定位泪囊的方法,即将枪状镊两页分别置于鼻腔内外,外页脚尖定位于内眦部,另一脚尖于鼻腔内的位置即为泪囊在鼻腔外侧壁上的投影位置,准确而又简单易行,尤其对一些既往有外伤或手术史的病例,鼻内解剖标志不清,无法用中鼻甲、钩突等定位泪囊时该方法尤为有效。

3.4 制作足够大的骨窗骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后鼻腔黏连、造孔区肉芽生长、瘢痕收缩阻塞是手术失败的主要原因,而引起上述原因的关键是骨孔的大小及光滑度不够。只有在骨孔充分开放的条件下,才能完全暴露泪囊内侧壁,使泪囊造孔达到最大化。同时,光滑的骨孔边缘有利于黏膜上皮的生长,避免了肉芽生长,缩短了吻合口上皮化的时间,降低了吻合口阻塞的可能性。

3.5 对泪囊内侧壁的处理要准确地将泪囊内侧壁充分切开,并保持切口整齐。通常泪囊内侧壁呈蓝色,按压眼球时可见泪囊内侧壁向鼻腔膨隆,但此法并不十分准确,在去除了上颌骨额突及泪骨骨质后,按压眼球也可引起局部软组织的活动,从而造成切口的偏差,因此建议切开泪囊前可先插入泪道探针,以探针为标志,帮助寻找泪囊并确保其内侧壁充分切开。本组中1例因颌面部外伤造成的鼻泪管阻塞的患者,鼻腔外侧壁结构发生移位,磨除骨窗后,在软组织膨隆处切开,未能找到泪囊,遂经泪点插入泪道探针,其指示的泪囊位置已近鼻腔顶,在其周围切开黏膜瓣,果然找到泪囊,位置距离泪囊正常解剖相距甚远,说明探针的指示十分准确,在术中应用十分必要。可直接将切开的黏膜瓣向后翻转与鼻腔外侧壁黏膜贴附,可于短期内快速愈合,无需银夹固定及生物胶黏合,这样可很好地保留泪囊后壁光滑完整的黏膜面,有效地降低术后吻合口的狭窄。Wormald等认为,如果在术中通过开放的泪囊能够看到泪总管口,就可以肯定造口的位置已足够高,骨窗面积已足够大,泪囊已充分开放,本组1例经皮泪囊鼻腔吻合术后复发的患者,泪囊已瘢痕挛缩,术中循泪囊的位置向上切开泪囊的顶部,鼻内镜下可清楚地看到泪总管的开口,术后患者泪道依然通畅;对于是否放置泪道扩张管,有学者认为泪道放置硅胶扩张管可有效地防止黏膜修复时瘢痕挛缩所致造孔的封闭,尤其是对小泪囊更能显示其优点,一般扩张管须放置3~6个月,但放置及固定扩张管的操作较复杂,同时增加了患者的痛苦,且有导致术后感染的可能等。也有学者认为造口够大时,术中不必放置扩张管,可避免扩张管充当支架引起造口缩小进而封闭吻合口。Hulu等⑧认为,术后是否放置扩张管与疗效无明显相关性,但可导致造口内肉芽生长,增加患者的痛苦。本组17例均未置管,术后恢复良好,证明泪道扩张管并非必需。

3.6 对鼻内病变的同期处理 对影响手术操作和有可能妨碍泪囊术后引流的鼻部因素,如鼻息肉、钩突和筛泡肥大、中鼻甲气化、保守治疗无效的慢性鼻窦炎、鼻中隔高位偏曲等,应同期给予处理;而一些不影响手术操作,患者无主诉的中隔偏曲、穿孔,中鼻甲的变异则无需处理,以免盲目扩大手术范围而延长鼻腔泪囊吻合口的愈合时间。本组有1例因颌面外伤造成鼻泪管损伤的患者,术中可见鼻中隔向患侧明显偏曲,前下部可见中隔穿孔,但术前患者无头痛、鼻腔干燥等不适主诉,且对鼻内镜下的操作无明显影响,术中未对中隔病变进行处理,大大缩短了手术及术后恢复的时间,术后的随访观察亦未见其对泪囊的引流有影响。

3.7 术后处理 术后正确及时的全身及局部处理对手术疗效有着至关重要的作用,全身应用抗生素及糖皮质激素可控制炎症,减轻局部水肿,防止肉芽组织过度增生;因鼻内镜下经鼻鼻腔泪囊吻合术手术范围局限,术中出血少,术后鼻腔内无需大量填塞,填入的止血绫及膨胀海绵主要是防止吻合口黏膜瓣的移位,膨胀海绵于术后3~5d取出,剩余的止血绫可待其自行溶化流出,不要用吸引器强行吸出,以免影响黏膜瓣的愈合,可行泪道冲洗,将吻合口处的血痂、残余的止血绫等冲出,保持泪道通畅;术后早期的鼻内镜换药主要是清理鼻腔内的分泌物和痂皮,防止机械性阻塞,对吻合口处黏膜肿胀、囊泡形成不急于清除,以免加重局部损伤,延长上皮化时间,甚至瘢痕形成导致吻合口的狭窄,事实证明经过正确的局部药物治疗及鼻内镜下的密切观察随访,多数可自行恢复,只有对那些影响泪道引流的较大囊泡、肉芽,可于鼻内镜直视下,配合激光、微波等给予清理。待吻合口完全上皮化后应继续随访1~2个月,观察其无缩窄趋势后方可停止随诊。

总之,鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎及其他原因造成的鼻泪管阻塞的有效方法,有视野清晰、创伤小、避免遗留面部瘢痕、可同期处理鼻部疾病等优点,但也要求正确选择手术适应证,熟悉鼻眼相关的解剖知识,并有扎实的鼻内镜下操作的基本功。

【参考文献】

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[5]Wormald P J,Kew J,van Hasseh A.Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123:307 310.

[6]Kominek P,Cervenka S,Matousek P.Endonasal dacryocystorhinostomy location of lacrimal SaC with forceps[J].Laryngoscope, 2004, 114(9):1674 1676.

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