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Bakri子宫填塞球囊导管在前置胎盘剖宫产术中的应用

发布时间:2016/3/18 10:06:36

崔金晖,李萍,张媛,范建辉

(中山大学附属第三医院产科,广东广州510630)

【目的】探讨Bakri子宫填塞球囊导管对前置胎盘剖宫产术中止血的治疗效果。

【方法】对2011年5月1日至2013年9月30日在中山大学附属第三医院及岭南分院分娩的前置胎盘患者进行回顾分析,将剖宫产术中出血均大于500mL者纳入研究,入组病例共74例,按照是否应用Bakri子宫填塞球囊导管止血进行分组,应用Bakri子宫填塞球囊导管者(研究组)34例,未应用Bakri子宫填塞球囊导管者(对照组)40例,对两组患者的年龄、孕次、分娩周数、新生儿出生体质量、产后24h出血量、手术时间、术后白细胞及中性粒细胞、子宫切除情况进行对比分析,从而探讨Bakri子宫填塞球囊导管对前置胎盘剖宫产术中止血的治疗效果。将放置Bakri子宫填塞球囊导管后出血减少,无需采取其他治疗措施者定义为治疗成功。

【结果】两组比较,患者年龄、孕次、分娩孕周、新生儿出生体质量、产后24h出血量及白细胞、中性粒细胞对比差异无统计学意义(P>0.05)。研究组急诊手术13例,手术时间52.79(35~85)min;对照组5例,手术时间74.33(40~330)min.差异有统计学意义(P<0.05)。研究组中2例放置Bakri子宫填塞球囊导管后因持续性阴道出血行介入子宫动脉栓塞术,治疗成功32例,成功率为94.12%,无子宫切除病例,对照组中5例行子宫次全切除术,差异有统计学意义(P<0.05)。

【结论】Bakri子宫填塞球囊导管放置简单快速,可实时观察出血量,可以有效地控制前置胎盘剖宫产术中及产后出血,不增加产褥感染风险.可降低子宫切除率。

产后出血是孕产妇死亡的主要原因,占全球孕产妇死亡的1/4(1),子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常是引起产后出血的四大原因。随着宫腔镜、人工流产等手术操作的增加,前置胎盘发病率逐年升高,且剖宫产率居高不下。近年凶险性前置胎盘发病率处于上升趋势,据统计大约每250个孕产妇中有1个发生前置胎盘(2),且前置胎盘合并胎盘粘连、植入几率增加,胎盘因素所致的产后出血也随之呈上升趋势,剖宫产术中因前置胎盘造成的严重出血仍是孕产妇死亡的主要原因之一。因此,寻求安全有效的预防和治疗前置胎盘剖宫产术中出血的方案非常迫切。前置胎盘剖宫产术中出血原因主要为胎盘剥离面出血、胎盘附着处子宫下段收缩乏力、胎盘粘连或植入,为了减少出血量,降低子宫切除率,常用方法包括局部缝合止血、子宫动脉或髂内动脉结扎、子宫背包式缝合、宫腔填塞、介人性动脉栓塞,本文就我院使用Bakri子宫填塞球囊导管治疗前置胎盘剖宫产术中出血的临床效果进行初步探讨。

1材料与方法

1.1 病例资料

对2011年5月1日至2013年9月30日在中山大学附属第三医院及岭南分院住院分娩的前置胎盘患者进行回顾性病例对照分析,剖宫产术中出血量均大于500mL,入组病例共74例,其中应用Bakri子宫填塞球囊导管治疗前置胎盘剖宫产术中出血者34例,收集其临床资料包括年龄、孕次、分娩周数、新生儿出生体质量、产后24h出血量、手术时间、术后白细胞及中性粒细胞、子宫切除情况,统计Bakri子宫填塞球囊导管放置方式、球囊充盈无菌水量以及方式Bakri子宫填塞球囊导管治疗失败后采取的其他治疗措施。将放置Bakri子宫填塞球囊导管后出血减少,无需采取其他治疗措施者定义为治疗成功,放置Bakri子宫填塞球囊导管后阴道持续性出血需要采取其他治疗措施者定义为治疗失败。

1.2研究方法

前置胎盘剖宫产术中出血原因包括胎盘剥离面出血、胎盘附着处子宫下段收缩乏力、胎盘粘连或植入,宫缩乏力者均采取按摩子宫、药物加强宫缩,胎盘剥离面渗血者可见出血处首先采用“8”字局部缝合止血,胎盘残留者均尽量清出胎盘组织,以上治疗后如有持续性出血,研究组将Bakri子宫填塞球囊导管经腹或经阴道在无菌条件下放人宫腔,引流管接引流瓶便于实时监测止血效果及后续出血情况。对照组经以上治疗后仍有持续性阴道流血行双侧子宫动脉上行支结扎术或子宫背包式缝合术,出血凶猛者行子宫次全切除术。

Bakri子宫填塞球囊导管剖宫产术中经腹放置方法:将Bakri子宫填塞球囊导管的球囊端放人官腔,术者固定球囊,同时使用无齿卵圆钳将另一端 (包括注水端和引流端)自子宫颈口送人阴道内,台下专人负责下拉导管,缝合子宫切口后用无菌生理盐水自注水端充盈球囊,充盈无菌生理盐水量250-500 mL不等,注意缝合子宫切口时不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

经阴道放置Bakri子宫填塞球囊导管方法:常规消毒外阴及阴道,无菌窥阴器窥开阴道暴露宫颈,消毒宫颈,予宫颈钳钳夹固定宫颈,超声引导下将Bakri子宫填塞球囊导管经宫颈置入宫腔内,用无菌生理盐水自注水端充盈球囊。充盈无菌生理盐水量,引流端接附加引流瓶,超声再次确认球囊位置。

放置后均予阴道填塞无菌纱布2~3块以防止球囊脱落。

1.3统计学分析

采用SPss13.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(`x±s)表示。组间差异比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数(最小值~最大值){M(Min-Max)}表示,组间差异比较采用秩和检验。计数资料采用频数和率表示,组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者的一般临床特点

两组患者的一般临床特点见表1。两组间除紧急手术比例外,其余指标差异没有统计学意义。

2.2两组患者产后24 h出血量、手术时间、白细胞、中性粒细胞及子宫切除情况

两组患者产后24h出血量、手术时间,术后24h白细胞、中性粒细胞及子宫切除情况对比见表2。

2.3 Bakrj子宫填塞球囊导管放置

研究组经腹放置球囊32例,经阴道放置2例,1例中央性前置胎盘并发重度子痫前期、胎盘早剥,术中应用缩宫素、欣母沛加强宫缩,胎盘剥离面未见明显出血.术后短时间内阴道出血量多,在超声引导下放置Bakri子宫填塞球囊导管后阴道出血减少,另1例同时合并边缘性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘粘连,术中出血不多,关腹后按压宫底阴道流血约1 000 mL。立即超声引导下放置Bakri子宫填塞球囊导管后阴道出血减少。2例放置Bakri子宫填塞球囊导管后持续性阴道流血,1例中央性前置胎盘合并疤痕子宫、胎盘植人,术中出血1 000mL,术中经腹放置Bakri子宫填塞球囊导管.术毕返回病房1h球囊引流管引流量1500ml,行介入双侧子宫动脉栓塞术后阴道出血减少。另1例中央性前置胎盘伴胎盘植入,术中出血2500 mL,放置Bakri子宫填塞球囊导管后出血减少,放置24h引流量1100 mL,拔出球囊时出现大量阴道流血,行介入双侧子宫动脉栓塞术后阴道出血减少。

术中Bakri球囊充盈无菌盐水量250—500mL不等,若球囊引流量不多,球囊放在24h后拔出,其中1例球囊放置1h引流量达1500ml,予行介入双侧子宫动脉栓塞后拔出。产后无因放置Bakri子宫填塞球囊导管诉严重不适病例、无产褥感染病例。

2.4对照组采取的止血方法

对照组40例患者未应用Bakri子宫填塞球囊导管,其中19例单纯行双侧子宫动脉结扎术,8例单纯行B—Lynch缝合,10例同时行双侧子宫动脉结扎术和B—Lynch缝合,其中2例因术后持续性出血多,且患者生命体征不平稳,后行子宫次全切除术,另3例因术中出血凶猛行子宫次全切除术。5例行子宫次全切除术者均同时合并中央性前置 胎盘、疤痕子宫及胎盘植入。

3 讨 论

3.1 Bakrj子宫填塞球囊导管的问世及应用

1992年Bakri(3)首次报道了在官腔同时放置5 ~10个Foley球囊成功控制产后出血。该填塞方法操作简便且可引流出宫腔内的出血.基于此Bakri设计了Bakri子宫填塞球囊导管,2001年Bakri (4)报道了5例应用Bakri子宫填塞球囊导管治疗由于前置胎盘引起的产后出血病例并证实了其有效性达100%,自此Bakri子宫填塞球囊导管(以下简称Bakri球囊导管)问世,随后在国外广泛被用于产后出血的治疗。Bakri球囊导管结构由球囊和导管组成,导管长度58cm,球囊最大容量为500ml,为了避免乳胶可能存在的过敏问题,Bakri球囊和导管材料均为硅胶,是目前唯一专门治疗产后子宫出血而设计的球囊导管,将Bakri球囊导管插入子宫,以无菌水充盈,球囊随即可顺应宫腔形状膨胀,可以迅速控制产后出血。鉴于Bakri球囊导管同时起到压迫及填塞的作用,目前主要被用于由于宫缩乏力、胎盘剥离面出血引起的产后出血。

3.2国内外应用Bakri球囊导管治疗前置胎盘剖宫产术中出血的现状

传统的前置胎盘剖宫产术中出血治疗方法是先予促宫缩药物(如缩宫素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宫止血,治疗无效则行手术治疗,包括宫腔填塞(包括纱布、球囊等)、子宫压迫缝合止血、血管结扎、介入动脉栓塞及子宫切除。前置胎盘剖宫产术中,胎盘娩出后,胎盘附着处往往出现子宫下段收缩不良,尤其合并前次剖宫产史者,由于疤痕处缺少正常子宫肌纤维,子宫疤痕处收缩差,促宫缩药及按摩子宫治疗效果欠佳,常常发生难以控制的出血,从而使得患者输血、产后感染、子宫切除等几率增加,增加生理、心理及经济上的压力。宫腔填塞球囊可以迅速压迫子宫肌层及胎盘附着处起到压迫止血的方法,同时球囊可顺应宫腔形状膨胀促进子宫收缩,迅速控制产后出血。

国外文献报道.Bakri球囊导管治疗前置胎盘剖宫产术中出血有效性80%~100%不等(4-10),国内报道较少,我院34例应用Bakri球囊导管中2例放置BaK子宫填塞球囊导管后因持续性阴道出血行介入子宫动脉栓塞术,无子宫切除病例,治疗成功32例,成功率为94.12%。付晨薇等[11]报道了7例前置胎盘剖宫产术中应用Bakri球囊导管治疗产后出血3例治疗失败,其中2例同时合并中央性前置胎盘、疤痕子宫及胎盘植入,1例胎盘粘连、宫缩乏力者球囊充盈量100mL出血多改用宫腔填塞纱布后出血控制。我们的研究,2例治疗失败,1例为同时合并中央性前置胎盘、疤痕子宫及胎盘植入,1例为中央性前置胎盘合并胎盘植入,提示中央性前置胎盘合并疤痕子宫、胎盘植入、球囊充盈无菌液体量可能是影响Bakri球囊控制出血成功的因素,但尚缺乏有效依据证明,目前关于Bakri球囊导管治疗失败因素分析国内外未见相关报道。本研究中球囊充盈无菌液体量250~500 ml不等。我们的应用经验,对于合并宫缩乏力者充盈量400~500ml,使得球囊充盈整个宫腔.对于胎盘剥离面出血者充盈量可250~300mL即可。对于经产妇、出血量大者可行阴道填塞纱布协助固定球囊位置增加治疗成功率。

3.3 前置胎盘剖宫产术中应用Bakri球囊导管的指征

目前关于前置胎盘剖宫产术中应用Bakri球囊导管的明确指征国内外均未见相关报道。近期有国外学者提倡前置胎盘剖宫产术中预防性应用Bakri球囊导管以减少出血量,Beckmann等(12)将52例前置胎盘剖宫产终止妊娠的患者随机分为两组,两组均在胎儿娩出后常规应用缩宫素促进子宫收缩,研究组在胎盘娩出后立即预防性应用Bakri球囊,若放置后持续性出血,再选择其他方法止血;对照组则在胎盘娩出后专人观察出血量.若出血多可选择各种止血方法,包括药物加强宫缩、局部缝合胎盘剥离面止血、B—Lynch缝合、宫腔填塞(包括Bakri球囊)、子宫动脉或髂内动脉结扎甚至子宫切除。对两组需要药物或手术方法止血的比例进行比较.其中前置胎盘合并疤痕子宫差异有统计学意义(Ovs 5;0vs50%)。

我们的研究中,前置胎盘剖宫产术中宫缩乏力者均采取按摩子宫、药物加强宫缩.胎盘剥离面渗血者可见出血处首先采用“8”字局部缝合止血,胎盘残留者均尽量清出胎盘组织,以上治疗后如有持续性出血则选择放置Bakri球囊导管。应用Bakri球囊导管者包括急诊手术13例,择期手术21例,其中24h产后出血≥1 000 mL者19例。包括急诊手术7例、前置胎盘合并疤痕子宫6例、前置胎盘合并胎盘粘连、植入9例、同时合并前置胎盘、疤痕子宫、胎盘粘连或植入者4例。24h产后出血小于1000 mL者15例,剖宫产术中出血均达到产后出血标准(≥500 mL)(13),包括急诊手术6例、择期手术9例,其中10例均同时合并其他易增加产后出血机率的并发症。有2例术中未放置Bakri球囊导管,术后因出血多经阴道放置,1例中央性前置胎盘并发重度子痫前期、胎盘早剥,1例同时合并边缘性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘粘连。

对照组40例患者未放置Bakri球囊导管中5例出血多行子宫次全切除术.其中2例术中同时行双侧子宫动脉结扎和B—Lvnch缝合,术后出血多,患者生命体征不稳定行子宫次全切除术,34例患者中有2例放置Bakri囊导管后持续性阴道流血,行介入双侧子宫动脉栓塞术后阴道出血减少,无子宫切除病例。两组相比子宫切除率差异有统计学意义(P<0.05),此外研究提示即使治疗失败,Bakri球囊导管亦可起到暂时压迫止血作用,提供时间行介入性动脉栓塞术,或提供时间转至条件充足的上级医院诊治。国外文献报道(13),Bakri球囊治疗产后出血的有效性与其他保守性治疗方法如动脉栓塞、子宫动脉结扎、子宫背包式缝合无差异,我国尚未见相关文献报道。我们的研究提示研究组与对照组产后24 h出血量,术后24 h白细胞及中性粒细胞比较差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h白细胞及中性粒细胞两组比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组手术时间较对照组短,差异有统计学意义。

综上,Bakri子宫填塞球囊导管可以作为一种相对快速、简便的控制前置胎盘剖宫产术中出血的方法,根据我们的应用经验、文献报道,结合我国国情、Bakri球囊导管价格,我们认为对于前置胎盘剖宫产术中出血者应首先采取药物或其他较简便手术方法止血,若止血效果不良可考虑应用Bakri球囊导管。考虑到目前研究例数较少,且国内外均尚无多中心研究,无循证医学依据。暂不主张前置胎盘剖宫产术中均预防性应用Bakri球囊导管。对于前置胎盘术前出血多,前置胎盘合并疤痕子宫、重型胎盘早剥等增加产后出血概率的并发症尤其需要急诊手术者,倾向于预防性应用。

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