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颈椎过伸性损伤的术后护理

发布时间:2011/10/26 16:54:08

【关键词】颈椎 过伸性损伤 护理

颈椎颈髓过伸性损伤是指颈椎在颅面部水平方向为主的暴力作用下或由于颈椎的挥鞭样动作使得颈椎过度仰伸所致颈椎及其支持结构和脊髓的损伤,从而引起一系列临床症状的疾病。2007年1月-2008年10月对我科37例颈椎过伸性损伤患者在常规治疗的基础上,通过术后周密细致的观察,并加强对症护理,取得满意效果,介绍如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本组37例,男23例,女14例,年龄20~72岁,平均年龄48岁。损伤节段:C11例,C21例,C36例,C46例,C516例,C67例。病程2h~7d,合并颅脑损伤2例,合并内脏多发伤2例。另外,本组多伴有原发性疾病,其主要表现有:颈椎管狭窄(C4~6多见)17例,黄韧带肥厚13例,后纵韧带骨化6例。脊髓神经损伤情况按Frankel分级:A级8例,B级3例,C级7例,D级14例,E级5例。

1.2 手术方式

非手术组患者予颅骨牵引维持两周后,头颈胸石膏或颌胸石膏固定3月。手术组患者入院后均予颈托临时固定,颅骨牵引维持,同时行严格呼吸道管理,应用消除脊髓水肿的药物配合治疗,合并颅脑、内脏损伤者首先抢救生命,待生命体征平稳后,再行手术治疗。手术方式为:病变节段椎间盘切除和椎体次全切除植骨或钛网植骨+前路钢板螺钉内固定术,常规应用抗生素、神经营养药物、脱水剂和激素等药物1周左右。

2、结果

本组除1例合并严重颅脑损伤患者在住院期间死于呼吸衰竭外,余36例均获12~24个月随访,平均13个月。下肢肌力的恢复较上肢好,感觉功能较运动功能恢复缓慢。最后一次随访的ASIA运动评分均有增加。

3、护理

3.1 一般护理

患者术毕即戴颈托,搬运患者时,须有专业人员扶持患者头颈部,保持颈胸腰椎体在同一轴线上,病人取平卧位,颈两侧放沙袋制动,防止颈部过伸、过曲、旋转。保持呼吸道通畅,使用血压、血氧饱和度监护,密切观察生命体征变化。氧气吸入,氧饱和度低于90%者,给予面罩吸氧。术后常规进行体位护理,预防褥疮发生,术腔引流管及尿管妥善放置。

3.2 呼吸道管理

肺不张、肺部感染是颈髓损伤常见的并发症,应积极改善肺的通气和换气功能。尤其注意观察呼吸深度、节律、频率的变化,术后当天鼓励患者深呼吸,行雾化吸入,防止喉头水肿及肺部并发症的发生,指导病人正确有效地排痰。嘱患者深呼吸,在呼气末咳嗽,重复数次,对无力咳嗽者先用右手食指和中指按压气管,以刺激气管引起咳嗽或者用双手压迫患者胸腹部,嘱患者用力咳嗽,以加强膈肌反弹力量,增加排痰效果,防止窒息。

3.3 早期并发症的观察及预防

3.3.1脊髓神经功能的观察 护理:由于手术牵拉或挫伤,脊髓和脊髓血供破坏造成脊髓损伤,患者出现双下肢感觉运动障碍,术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。术后72h内每小时察看患者双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能,并与术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸,检查患者双下肢的感觉和运动功能是否存在;有无恢复活动的足趾感觉运动功能出现消失迹象,如发现肢体麻木运动感觉障碍平面上升,以及局部切口触压痛明显等,及时报告医生处理。

3.3.2观察伤口渗血情况:保持敷料清洁、干燥,保持引流管通畅,观察引流液的性质和量,正常为少量暗红色血液,引流量大于150ml/h或颜色鲜红,提示有活动性出血,要及时报告医生。密切观察病人的呼吸、神志、心率、肌张力变化。病人出现神志逐渐淡漠,以至于浅昏迷、呼吸速度慢、幅度小、心跳减慢、肌力下降,术前存在的腱反射亢进及病理征减弱、消失,表明切口内有血肿形成,必须立即报告医生,查明原因,对症处理。术后均用负压引流,平均引流量约为100mL。一例患者术后10h,引流管没有明显引流物,且病人呼吸急促,给予吸氧处理,并立即报告医生。查明原因为血压偏高,出现伤口活动性出血,伴引流不畅致伤口内血肿形成,经手术探查清除血肿并止血后恢复正常,未造成不良后果。

3.3.3脑脊液漏:注意观察患者有无低颅压症状,如头晕、头痛、血压偏低、恶心呕吐等。观察伤口敷料渗液的颜色,当早期引流的液体带有血性,而以后却变为透明清亮的液体时,应考虑有脑脊液漏发生的可能,立即取头低脚高位,同时报告医生处理。如处理不当,则会引起低颅压性头痛、发烧、伤口愈合障碍等不良后果,本组无1例发生脑脊液漏。

3.3.4疼痛护理:术后局部组织血肿水肿压迫神经引起上肢疼痛剧烈,应及时给予脱水药物20%甘露醇快速静脉滴注。伤口疼痛难忍者,给予口服止痛药或肌注镇痛药以有效减轻患者疼痛。

3.4 饮食调护

术后6h进流质饮食,术后1~3d病人因不适应卧床加之疼痛刺激,有15例在术后出现不同程度的食欲不振、腹胀等情况,饮食应以通济理气、清淡通便为主,3d后疼痛基本消失,活动量增加,选用调和营血和胃健脾之饮食,品种要多样化,同时适量晒太阳,以促进钙磷吸收,加速损伤修复。

3.5 功能锻炼指导

3.5.1全身锻炼:术后指导病人颈部制动,鼓励并协助患者进行除头部外的其他肢体的主、被动活动。术后早期指导患者床上适当活动肢体,做深呼吸,减少卧床并发症,为下床活动创造条件。术后24~48h拔引流管,只要病人一般情况好,病情稳定,即在颈托保护下,由护士协助坐起,逐渐下床活动,指导病人正确的起床和卧床方法,起床时禁止由仰卧位直接下床,以免引起体位性眩晕和手术部位损伤。正确姿势是先侧卧90°,将下肢体悬放在床沿,双手撑床面,慢慢坐起,或将床头摇高坐起,无头晕等不适方可下床活动。卧床时相反,先坐于床沿上,双手撑床面,先侧卧躺下,后翻身仰卧,最后将下肢抬放于床上,此方法可保持颈椎稳定,病人无不适感。

3.5.2加强障碍肢体功能锻炼:颈椎过伸性损伤,可造成上肢和下肢运动功能损害,因此应加强恢复性训练。⑴拇指对指、握拳后用力伸指练习,3次/d,10~20min/次。⑵肩、肘各关节屈伸、旋转运动,3次/d,10~20min/次。⑶膝、踝关节训练。膝、踝关节屈伸,在每一位置维持5~10s,重复20次(组),2~3组/d。术后早期应用CPM行双下肢功能锻炼,效果明显。⑷直腿抬高运动(主动为主,被动为辅)。平卧位,下肢伸直离开床面,抬高40~50°,保持10s,逐渐增加到20s,重复40次(组),3~4组/d。术后第1天即可开始以上锻炼。⑸步行练习。颈椎过伸性损伤患者早期多存在下肢乏力症状,应在护理人员搀扶下活动,下床活动宁晚勿早。术后5~7d可戴颈托下床活动,必须有人在患者旁协助,活动量以不疲劳为度。

3.6 康复指导

颈部防止受凉,睡眠时枕头高低适宜,位置恰当。半年内不提重物、禁止剧烈活动及从事重体力劳动,注意采用卧位乘车,避免长时间坐车、船、飞机等,尤其防止在急刹车时颈部剧烈活动导致损伤。2~3个月内下地活动必须有颈托保护,同时口服神经营养药物,每个月定期复查。

4、讨论

颈椎过伸性损伤在临床上是很常见的一种损伤类型,本组37例,护理人员对术前疾病的了解、术中手术情况做到心中有数,术后有重点地观察患者病情变化,建立一套完整严密的病情观察体系,对可能发生的异常情况进行详细评估和充分准备,及时采取有效措施,制定针对性的护理预防,减少因颈椎不稳造成各种并发症及肢体废用性的发生,能最大限度恢复神经功能,提高患者康复效果。

【参考文献】

[1]候树勋.脊柱外科学[M].第二版.北京:人民军医出版社,2005:355-359

 

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