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颈椎手术早期并发症的原因分析和防治对策

发布时间:2011/10/9 16:43:08

【摘要】 目的:总结颈椎前路与后路手术治疗的早期并发症,分析其发生的原因,探讨防治措施。方法:回顾分析2001年1月2008年12月间我院459例颈椎手术患者,统计术后2周内发生并发症的情况。结果:459例患者中发生并发症44例,发生率为9.6%。颈椎前路手术258例出现并发症25例,其中食管损伤2例,脊髓损伤5例,脑脊液漏3例,植骨块移位1例,感染7例,股外侧皮神经损伤2例,内固定松动移位3例,喉返神经损伤2例。后路手术201例出现并发症19例,其中神经根损伤4例,螺钉松动 5例,伤口血肿感染4例,脑脊液漏3例,侧块螺钉损伤小关节面3例。结论:颈椎前后路手术早期并发症较多,要降低术后并发症既要熟悉解剖结构,又要提高手术技巧和预防并发症的意识。

【关键词】 颈椎 前后路手术 早期并发症 预防

1 临床资料

间植骨、小关节间植骨、椎板上植骨。

1.1 一般资料

我院自2001年1月–2008年12发症患者为入选病例。中枢性低钠血症、中枢性高热、4月459 例颈椎前路和后路手术患者,其中前路手术 肺部感染、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓等不258例,后路手术201例,男性332例,女性127例;年龄16~78 岁,平均( 38.4±11.3)岁。脊髓型颈椎在入选范围。病102例,神经根型颈椎病97例,颈椎返修1例,临床上,各种颈椎疾病、颈椎骨折很多,严重.

1.2 手术方式

椎体次全切除减压、椎间盘切除者常需手术治疗,颈椎前路和后路手术是脊柱外科减压、病灶清除、前路钢板固定、齿状突骨折复位手术治疗的常用术式,临床上常会遇到各种并发症。空心螺钉内固定、后路环枢关节间螺钉固定、下颈本文作者回顾分析了 2001年1月–2008年12月间椎骨折脱位侧块钢板固定,枕颈融合,Appofix内我院开展的颈椎前路和后路手术459例,发生并发固定。症41例,探讨其早期并发症发生的原因研讨其预防

1.3 植骨方式

前路大块自体髂骨植骨、髂骨块和治疗的对策。 椎间植骨、Cage椎间融合器髂骨植骨融合、钛网髂骨植骨融合或钛网自体和异体骨粒植骨,后路棘突.

1.4 病例入选标准

以发生与手术相关的早期并

2 结果

颈椎结核1例,椎管内占位2例,新鲜齿状凸骨折14例,陈旧性齿状凸骨折6例,环枢椎骨折17例,

2.1 并发症

459例颈椎手术患者发生并发症44下颈椎骨折脱位219例次,发生率为6%,无死亡病例。其中前路手术58例,发生并发症25例,发生率为9.7%;后路手术201例,发生并发症19例,发生率为9.5% 。258例患者颈椎前路手术早期并发症,201例患者颈椎后路手术早期并发症并发症n发生率.

2.2 并发症的处理和转归

喉返神经损伤2例,术后声音嘶哑,未特殊治疗,术后逐渐恢复。股外侧皮神经损伤2例,1例术后逐渐恢复,遗留5cm×8cm感觉迟钝区。脑脊液漏前路3,后路3例,给与头低脚高、加大补液、局部加压、同时抗生素预防感染,患者在术后1~2周左右均愈合。植骨块移位 1例,未发生神经损伤症状,给与支局制动,半年后复查颈椎畸形愈合。切口感染前路7例,后路4,其中取骨区感染3例,给予局部清创,引流,每天冲洗伤口,全身抗感染后伤口疤痕愈合。脊髓损伤 5例,患者在手术中出现脊髓损害症状或术后原有症状加重,立即停止手术,按照急性脊髓损伤给予大剂量甲强龙冲击,监测生命体征,3例患者在停止手术刺激后症状缓解,患者在手术过程中即逐渐恢复,1例在术后7d恢复到术前水平, 1例患者术后2个月症状仍然未恢复至术前水平。前路内固定物松动移位3例,1例伴有钢板移位,给与2次手术,2例佩戴颈胸支具5个月后复查植骨融合,内固定物无进一步松脱。后路螺钉松脱5例,因为没有造成神经损伤症状和钢板移位,发现后给予支具或者颈托制动2~3个月,未有不良后果。食管损伤2例,一但发现有食管漏的可能立即禁食、留置胃管鼻伺、局部伤口充分引流冲洗,抗生素抗感染,尤其是抗厌氧菌治疗,吞咽美兰后伤口有美兰渗出有利于确诊食管漏,1例在留置胃管禁食2个月后愈合,1例经久未愈症状反复,最后在术后3个月时取出钢板,并同时行同侧胸锁乳突肌瓣翻转覆盖食管漏口,留置胃管禁食6周后愈合。后路神经根损伤4例,给与维生素、神经营养药物、甘露醇加地塞米松脱水消肿治疗,出院时症状均好转。侧块螺钉位置不佳损伤小关节关节面 3例均没有出现神经症状未予特殊处理。

3讨论

颈椎手术早期并发症很多,如处理及时则可减少晚期并发症及减少后遗症发生,现将其手术并发症的原因及处置分析如下。

3.1食管损伤

食管损伤是较严重的并发症,可以引起继发纵隔脓肿,如不及时治疗,死亡率超过 20%造成食管瘘的原因主要有:①术中造成食管壁损伤导致外伤性食管瘘。②术前没有做好气管、食管牵拉练习,患者对牵拉的耐受性差,助手牵拉时使用暴力或牵拉时间过长。③钢板等内固定物放置不当、松脱,顶压并与食管相摩擦,导致食管壁坏死形成瘘口②③以术前推拉气管、食管练习不可缺少。术中用有弹力的拉钩为宜,并每10~20min 放松1次。食管损伤在术中发现及时给予修补,如果出现食管漏后才发现,不宜进行食管修补。我们认为留置胃管鼻伺时间宜长勿短,因为食管漏发生后食管血运受损,局部食物残渣造成的感染,加上食管在吞咽活动中的移动和患者营养状态不佳,食管愈合缓慢,过早拔出胃管进食可造成再次撕裂,再次食管漏,有报道食管漏愈合时间长达6个月。拔出胃管前应观察患者饮水情况和进行食管造影。如果遇到食管损伤裂口较大或者经久难愈合,可在手术中加做胸锁乳突肌瓣翻转覆盖损伤处,加邻近肌瓣覆盖能够促进炎症吸收,促进食管愈合,缩短留置胃管的时间

3.2 脊髓神经根损伤

原因有:①直接损伤:手术中器械直接撞击、压迫脊髓,或分离严重的硬膜粘连造成脊髓损伤,有时锤击震动也可造成脊髓损伤。②脊髓再灌注损伤:脊髓减压术后血液迅速再灌注,脊髓内压升高导致脊髓损伤。③硬膜粘连:硬膜前方粘连,后路手术减压后脊髓后移造成脊髓牵拉损伤。④植骨块压迫:术中植骨块后移压迫脊髓,或强行嵌插骨块时椎体移位压迫脊髓。术中脊髓及神经根损伤要以预防为主,首先术前对患者的影像资料有一个全面评估,其次提高手术技巧规范手术操作要领,视野清晰,止血彻底,操作轻柔,避免术中任何轻微的附加压损伤,减少器械对脊髓及神经根的直接接触。

3.3 植骨块移位

植骨块移位可以造成脊髓损伤和植骨不融合的风险,没有个体化测量把握好植入骨块的形状与长度、植入前未做好充分的修整是造成植骨块移位的主要原因,最好就是植骨块加用一枚螺钉固定。一旦发现植骨块压迫脊髓,必须立即手术,取出该骨块 , 重新牢靠植骨。植骨时也可考虑采用榫状植骨,可完全避免此并发症的发生

3.4 神经根损伤

Heller 等统计了78例采用An 技术双皮质固定的患者,共654枚螺钉,平均每人8.4枚,其中9%患者发生神经根损伤。作者分析了4 例术后神经痛患者,其中3 例是与螺钉太长螺钉机械刺激有关,另1例则是因为螺钉拧紧时提拉侧块造成相应椎间孔狭窄、压迫神经根所致,预防的关键是术前对颈椎的生理弧度做好充分的估计,选择适宜长度的螺钉。

3.5 内固定物移位松脱

术后螺钉松动发生率1.1%~5%不等。前路中钢板松动多是钢板位置不正 , 螺钉位置或方向不佳钉道松动造成。后路手术中皮质骨螺钉没有穿透对侧骨皮质,术中多次置钉是主要原因。预防方法有: ①螺钉要穿透对侧皮质骨。②准确定位:术中借助于 C 型臂 X线机定位。③一次性置钉,手术中熟悉解剖一次置钉是预防关键。④术后给予颈托制动,减少退钉风险。⑤采用椎弓根螺钉,C6、C7侧块厚度小倾斜角度大,螺钉的抗拔出力较小,C6、C7螺钉最好固定于椎弓根,因为此处的椎弓根容积和深度大,可获得更大的抗拔出力。

3.6 脑脊液漏

术中硬脊膜撕裂是原因,突出髓核或后纵韧带与硬膜粘连重时,不要强行切除,操作要轻柔,如果硬脊膜裂口较大,应及时修补,局部可以覆盖人工硬脊膜,术后沙袋加压。

3.7 其他并发症

喉返神经损伤、股外侧皮神经损伤、切口感染、侧块螺钉位置不佳,皆因手术技巧欠缺和对解剖结构不熟悉所造成,比如术中对神经的行程和危险区域认识不足,术野没有彻底止血,骨面没有使用骨蜡封盖,对器械的使用不熟悉。所以提高手术技巧,熟练解剖结构是预防的关键。

通过对颈椎前路和后路手术并发症的回顾性总结,我们发现颈椎前后路手术早期并发症较多,要降低术后并发症既要熟悉解剖,又要提高手术技巧和预防并发症的意识。

【参考文献】

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