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面部除皱术的应用解剖研究

发布时间:2011/11/1 17:48:44

【摘要】目的:通过解剖研究,为除皱手术提供理论基础。方法:在10具经福尔马林固定的成人头颅标本上,进行逐层解剖,观察面部的层次结构及皮肤限制韧带,结合临床观察进行功能评价。结果面部皮肤老化时各个层次均出现松弛,应分别进行提升;面部皮肤限制韧带也变得松弛,通过缝合固定SMAS可矫正其松弛。结论:皮肤下分离结合SMAS下分离双重缝合固定矫正面部松弛确切可靠。

【关键词】解剖 松弛 除皱术

除皱手术已有百年历史,其主要用来消除鱼尾纹、鼻唇沟、颌面部松弛、颈部松弛等老化征象。曾先后出现了皮下组织分离、SMAS下分离、骨膜下分离除皱,单一层次除皱到多层次联合除皱等几代技术,但无论哪种除皱,目的都是为寻找一种安全可靠、效果持久、易于操作的术式,因此,面部的解剖结构研究就显得尤为重要。

1、材料与方法

10具经传统方法防腐固定的成人尸体头颅标本。采用解剖剖制法,从浅至深逐层解剖面部结构,用钢尺、游标卡尺、半圆仪测量面部层次结构及鼻唇沟旁的脂肪厚度、分布范围、皮肤支持韧带,结合临床观察对其功能进行评价。

2、结果

SMAS:在面部皮下脂肪层的深面,存在一个浅层的连续的解剖结构,由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成,我们称其为表浅肌肉腱膜系统(SMAS)。SMAS向上过颧弓和颞浅筋膜延续,进一步和帽状腱膜连接,向前上接眼轮匝肌、额肌,向后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜。SMAS向下延续为颈阔肌。颈阔肌向前连接颧肌和口周肌。耳前SMAS向后渐薄融入耳-面移行处的皮下和耳廓、外耳道的软骨膜。在耳-面移行的纵行带状区中,SMAS与深面的腮腺筋膜和浅面少量的致密皮下组织紧密结合,形成纵行致密区。解剖各部位SMAS结构,可大致将其分为肌性区域、腱膜性区域、混合性区域三种。肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大小肌和颈阔肌所用皮下组织潜在腔隙来封闭,而皮下组织较有正常腔隙的部位占据的范围;腱膜性区域包括胸锁乳突肌区、耳前区和颞区;混合性区域位于颧肌下半附近的颊脂肪垫浅面,以薄的纤维膜连接着纵行、横行肌束,膜的浅、深面有多量的脂肪。鼻唇沟:鼻唇沟外上侧区域不含有表情肌附着,因此也就没有肌肉的支持,在鼻唇沟的内下侧,表情肌深入皮肤,支持该区域抵抗重力和老化过程中的松弛效应。在对鼻唇沟区域脂肪分布的观察中,发现鼻唇沟内、外侧分别为无脂肪区和多脂肪区。鼻唇沟内侧几乎无皮下脂肪,真皮与肌纤维紧密连接;鼻唇沟外侧皮下脂肪最厚,其皮下有颧脂肪垫,其深面又是颊脂肪垫。颧弓韧带:为腱性致密结缔组织束带,位于耳屏切迹游离缘前方4.2cm处,在颧大、小肌起始部后方,起于颧面、颧骨体交接处,沿颧骨下缘及咬肌穿各层软组织抵止真皮,宽约(0.7±0.3)cm,长约(2.2±0.4)cm,其中有面神经颧支和面横动脉分支穿过。下颌骨韧带:位于下颌体前1/3条状区域,在下颌骨下缘之上0.7cm,距下颌角点5.5cm。颧弓韧带起于下颌体骨面,穿过肌层和皮下脂肪止于真皮。在下颌骨前1/3下颌缘处为下唇诸肌与颈阔肌的交界,皮肤与肌肉结合紧密,此处外缘为下颌松垂的前下缘。皮肤咬肌韧带:该韧带纵向排列于咬肌前缘,由多条致密结缔组织束带组成,上段与颧弓韧带延续,穿过SMAS止于皮肤,面神经颊支、下颌缘支在SMAS下走行到该韧带,到笑肌的一部分分支在到达咬肌前缘之前已分支至该肌,并且咬肌起始部有颧肌覆盖,而面神经颧支部分分支行于颧肌下。颈阔肌悬韧带:上段位于腮腺和胸锁乳突肌之间,在SMAS的深面,下段位于颌下腺与胸锁乳突肌之间,在颈阔肌的深面。长约(3.8±0.9)cm,宽约(1.9±0.5)cm,支配颈阔肌的面神经颈支出腮腺下极,沿韧带深面走行一段距离后进入颈阔肌,面静脉穿行于韧带的前缘,颈外静脉、耳大神经在胸锁乳突肌的浅面行于其后缘。另外,颈丛的部分皮神经也向前穿过颈阔肌韧带的下段。

3、讨论

面部结构的解剖研究在整形外科中占着举足轻重的地位,对它的认识也是一个渐进的过程,因此,除皱手术技术亦经历了由简到繁、分离平面由浅到深的发展过程。Rames描述了皮下分离提紧的除皱技术,因只解决皮肤表浅组织,术后效果不佳。Skoog认为面部老化是由于皮肤、皮下组织、SMAS松垂造成,皮肤、皮下组织、SMAS在老化过程中解剖关系不变,他将面部皮肤、皮下组织、SMAS一并提紧复位,但面中部尤其是鼻唇沟处老化未能很好解决。Hamra提出复合除皱术,较好地改善了鼻唇沟的形态,但手术过程复杂,容易损伤面神经分支,是一种比较危险的手术方法。我们经过解剖学研究及临床观察发现鼻唇沟外侧脂肪组织丰富,活动度大,而内侧几乎无脂肪分布,这种解剖学特点是鼻唇沟形成的机制之一,腮腺表面SMAS下分离向后上提升可减轻鼻唇沟深度。下颌骨前1/3下颌缘处为下唇诸肌与颈阔肌的交界,皮肤与肌肉结合紧密,此处外缘为下颌松垂的前下缘,因而我们认为矫治下颌松垂皮下组织分离不必超过咬肌前缘,更没有必要超过鼻唇沟。另外,在颈部松弛者,颈阔肌悬韧带已松弛,其位于腮腺、颌下腺和胸锁乳突肌前缘之间,分离颈阔肌后缘,即可向后提紧颈阔肌及其韧带,但颈外静脉、耳大神经在胸锁乳突肌的浅面行于其后缘,要注意加以保护。除皱术中分离无论是在皮下还是在SMAS下进行,均需在皮下剪断颧弓韧带及皮肤咬肌韧带,才能获得较充分的提紧,这个过程一定要掌握好层次,避免损伤到面神经的颧支和颊支。近几年,大家都意识到SMAS是面部比较重要的一个层次,它存在于皮下脂肪层的深面,由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的连续解剖结构,在面部除皱中担当了一个重要的角色。王佳琦曾提出面部三层除皱术,即皮下、SMAS下、骨膜下都分离提升,这种术式虽疗效肯定,但操作繁琐,创伤大。因此,只是采用皮下分离加SMAS下分离,然后将限制韧带在皮下剪断,分别提升悬吊,减少了创伤,疗效一样持久,是值得肯定的一种方法。

【参考文献】

[1] Skoog T.Skoogrhytidectomy[J].PlastReconstrSurg,1980,65:283-288

[2] Ree TD.Extended subcutaneous face lift[J].Aesth Plast Surg,1980,12:703

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