年轻恒牙外伤后的牙髓处理

【摘要】牙齿外伤包括牙体硬组织损伤、牙髓组织损伤和牙周组织损伤。牙髓组织损伤可存在于牙齿折断、牙齿移位和牙齿全脱臼。外伤后，牙髓组织的转归可分为牙髓存活、髓腔钙化、牙髓坏死。7～15岁是儿童恒牙外伤的高发年龄，此时其牙齿尚处于生长发育中，牙外伤的治疗和预后远比成人复杂。本文针对年轻恒牙的特点，提出外伤后牙髓损伤判断和处置的对策。

【关键词】牙齿外伤;年轻恒牙;牙髓损伤

牙齿外伤是仅次于龋病造成儿童恒牙永久性缺损和缺失的第二大疾患。7～15岁是恒牙外伤的高发年龄，此时其牙齿还处于生长发育中，外伤后的治疗和预后评估远比成人复杂。牙齿外伤的形式和程度具有多样性和复杂性，为了描述牙齿外伤的临床表现和预后关系，目前国际上有超过50种的牙外伤分类标准。Andreasen分类法^①是以世界卫生组织牙外伤分类标准^②为依据衍生而来，因其全面性和科学性被广泛认可，在世界范围内应用最为广泛，在文献中的采用频率最高，采用频率占所有分类法的32%^③。我国《儿童口腔医学》教科书所介绍的是李宏毅分类法^④。各分类标准间的不一致导致了研究数据间的差异，常引起临床医师的困惑。牙齿外伤包括牙体硬组织损伤、牙髓组织损伤和牙周组织损伤。牙髓组织损伤可存在于牙齿折断、牙齿移位和牙齿全脱臼。外伤后，牙髓组织的转归可分为牙髓存活、髓腔钙化、牙髓坏死。牙髓存活表现为牙冠颜色正常，牙髓有正常感觉，X线片上髓腔和根尖周影像无异常。牙髓坏死表现为牙冠变色，牙髓感觉丧失，X线片上根尖周可存在低密度影像。髓腔钙化表现为牙冠颜色正常或轻度变色，X线片上部分或全部髓腔钙化，根管影像不可见。

1、牙齿外伤中牙髓组织损伤的风险性

儿童牙齿外伤后，牙髓组织的转归与以下因素有关：1)外伤本身的冲击力对牙髓组织的损伤，包括因牙齿折断导致的直接牙髓暴露，因牙齿震荡和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或断裂。损伤程度较轻时，牙髓充血、牙髓血流减少和减速也会导致牙髓组织的坏死。牙髓坏死通常出现在牙齿外伤后3个月左右^⑤。牙冠折断类损伤的牙髓预后要好于脱出性损伤，这是由于牙冠的折断过程吸收了大部分外力，从而对牙周组织及牙髓组织造成的创伤大大减小，牙髓预后较好;而对于未发生牙冠折断的损伤，所有外力都作用于牙周组织，对牙髓预后不利。牙外伤种类与牙髓损伤风险的关系见表1。2)外伤后外界不良刺激对牙髓组织的损伤，如长时间的牙本质外露、咬合创伤等。3)外伤牙的自身情况，如牙齿发育程度、个体差异等。临床上，应结合上述因素，综合评价外伤后牙髓组织受损的风险和程度，制定合理的治疗方案。

一般来说，所有医师都会发现和处理直接露髓，但在牙齿折断未露髓和牙齿移位时，牙髓组织损伤的风险会被临床医师忽略。非直接露髓冠折牙也存在牙髓损伤的风险。北京大学口腔医院对2000年1月1日—2006年12月31日在儿童口腔科注册的恒牙外伤系统病历中观察期在6个月及以上的415颗未露髓冠折牙进行回顾性研究发现,单纯釉质折断的46颗患牙中，牙髓坏死发生率为8.7%，髓腔钙化发生率为2.2%，牙髓存活发生率为89.1%;单纯牙本质折断的275颗患牙中，牙髓坏死发生率为25.1%，髓腔钙化发生率为0.4%，牙髓存活发生率为74.5%。Logistic回归模型分析发现，牙根发育情况和外伤类型与牙髓组织预后有显著相关性，牙根发育成熟的牙齿发生牙髓坏死的危险性是牙根未发育成熟牙齿的2.8倍，牙本质折断牙发生牙髓坏死的危险性是釉质折断牙的7.1倍^⑥。

牙齿的移位也会造成牙髓组织的损伤。北京大学口腔医院对238颗脱出性损伤牙齿研究表明，牙髓坏死发生率为16.0%，髓腔钙化发生率为2.1%，牙髓存活发生率为81.9%。5种脱出性损伤中，挫入移位牙的牙髓坏死发生率最高(66.7%)，其次为侧方移位(30%)，牙震荡最低(5.4%)。牙髓坏死多出现在外伤后3个月内(76.3%)。5例髓腔钙化均发生在牙根未发育成熟的牙齿中，3例发生在不全脱位，2例发生在部分脱出。Logistic回归模型分析发现，牙根发育情况、是否有移位、患者年龄与牙髓坏死的发生具有显著相关性。牙根发育成熟的牙齿发生牙髓坏死的可能性是牙根尚未发育成熟牙齿的5.8倍;存在移位(部分脱出、侧方移位和挫入移位)的牙齿发生牙髓坏死的可能性是没有移位牙齿的5.5倍;患者年龄每增加1岁，其发生牙髓坏死的可能性便增加1.2倍^⑦。

2、外伤后牙髓组织状态的判断

外伤后，牙髓组织状态的判断包括两部分：1)外伤即刻牙髓状况的判断;2)外伤牙愈合过程中牙髓状况的判断。牙外伤即刻时，血管受损，会出现牙髓休克、牙髓血管变形、牙髓血管断裂，同时受到细菌及其毒素的不良刺激。一般来说，越是年轻的牙齿，越能抵抗牙髓的损伤。外伤牙愈合过程中，咬合创伤可造成牙髓血管的进一步损伤，同时牙本质和牙髓外露后会受到细菌及其毒素、物理(如过大的温度变化等)及化学因素等的刺激。随着牙齿的发育，牙髓会出现变性、坏死。

在临床上通过询问病史和临床检查来判断牙髓的状态。应向患儿及家长或陪伴来院者详细了解患儿的年龄，外伤的原因和经过、时间、地点，以及受伤状况等。同时询问受伤后做过何种处理，确认全身状态，并了解记录患儿有无自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛等自觉症状。临床检查应包括视诊、叩诊、牙齿动度、牙髓感觉测验、X线片检查等。在牙外伤即刻和牙外伤愈合过程中，检查的侧重点各有所不同。

牙外伤即刻检查中，应着重检查：1)牙齿的完整性和变色，如有折断，应确认折断的部位、范围、程度和有无露髓;2)牙齿的位置有无改变，如有改变，应确认牙齿移动的方向和程度、是否伴发牙槽骨骨折、牙周组织损伤和咬合创伤等;3)牙齿的动度、对叩诊的反应;4)X线片检查应主要观察牙根有无折断、牙周间隙有无改变、是否存在牙槽骨折断等，并观察牙根发育情况。有时，牙髓感觉测验也被纳入检查项目，值得注意的是，牙髓电感觉测验并不适合牙根尚未发育完成的年轻恒牙。另外,由于牙外伤即刻时可能存在牙髓休克状态，此时牙髓感觉测验无反应，并不能判断为牙髓坏死;同时患儿情绪不稳定，可能会影响对牙髓感觉测验的反应。

外伤牙愈合过程中，应着重检查：1)牙齿修复体是否完整，以便及时发现微渗漏;2)牙齿是否有变色，如有应分析牙变色的原因;3)牙齿的动度、对叩诊的反应;4)牙髓感觉测验;5)检查咬合，特别是正中时是否存在咬合创伤;6)X线片检查应对比外伤即刻片，观察外伤即刻片中存在的病理性改变的转归，以及是否出现新的病变和牙根继续发育的情况。一般来说，临床医生常对根尖周低密度影像、根内外吸收等情况保持高度警惕，不易漏诊，但是易忽略根管内密度异常增高和髓腔异常变窄等髓腔钙化的表现。

单独牙髓感觉丧失、牙冠变色或根尖区低密度影像并不足以诊断为牙髓坏死，只有在牙髓感觉丧失的同时，伴有牙冠变色或根尖区低密度影像中的一项才能确认牙髓坏死的存在^⑧。亦有研究发现即

便上述3种症状(牙冠变色、牙髓感觉丧失、根尖区低密度影像)同时存在，其牙髓组织仍可能具有修复的潜能^⑨。临床实践中，可能会将部分本可以恢复牙髓活力的牙齿误判为牙髓坏死而进行了牙髓治疗。Andreasen^⑨指出，9%～14%的牙齿虽然在临床和影像学上都有发生牙髓坏死的证据，但组织学检查却显示其仍有愈合的可能，这提示传统的牙髓检查方法在牙外伤后牙髓坏死的诊断上存在不确定性，因此，在临床中对于出现了牙髓症状的年轻恒牙，可以适当延长观察时间。近年来，由于激光多普勒血流仪(laserdopplerflowmetry，LDF)等新检查手段的应用，使得客观地评价牙髓状态成为可能，可帮助提高临床诊断水平^⑩。

髓腔钙化倾向于出现在根尖孔开放且牙髓组织受中等程度损伤的牙齿中(不全脱位、部分脱出、侧方移位等)^⑾⒀，在外伤后1年左右可以通过X线片判断。髓腔钙化时，临床上表现为牙冠变黄、不透明，X线片上可见髓腔和根管影像明显缩窄，直至髓腔和根管影像均不可见^⑾。Andreasen^⒀认为，髓腔钙化的发生与牙髓血运系统有关，也可能是牙髓内神经系统重新分布造成的。对髓腔钙化的预后，学者存在较大分歧，有学者^⑾认为髓腔钙化发展为牙髓坏死或根尖病变发生率仅为1%，亦有学者^⒀⒁认为其发生率为7%～13%。国内研究中髓腔钙化的检出率较低，为2%左右^⑥⑦，这可能是由于所采用的X线片为普通偏角投照，非定位器下的平行光投照片，未采取精确测量X线片上髓腔宽度和密度的方法，对髓腔钙化仅是常规读片法判断，因此敏感性较低。

3、外伤后年轻恒牙的牙髓治疗

外伤后年轻恒牙的治疗根据外伤状况的不同而采取不同的治疗方法：1)牙髓未暴露时，可通过保护暴露的牙本质或者采用间接盖髓术进行治疗;2)牙髓暴露时，可采用直接盖髓术、冠髓切断术、根尖诱导成形术或根管治疗术等方法。保护暴露的牙本质、间接盖髓术、直接盖髓术、冠髓切断术的目的是避免外伤后外界不良刺激对牙根的形成造成影响，以使牙根按生理方式形成。根尖诱导成形术主要用于外伤即刻血管损伤加外伤后受到外界不良刺激形成慢性根尖周炎的情况下，此时牙根可能按非生理方式形成。根管治疗术主要用于牙根已经形成的外伤露髓牙。

一般来说，直接盖髓术和冠髓切断术后，由于根管壁的厚度可继续增加，术后基本不会出现继发性根折。而非常年轻的、根尖为大喇叭口状的牙齿，在施行了根尖诱导成形术后，根管壁的厚度不能再增加，随着儿童口颌系统的发育，咬合力增加，薄弱的根管壁不堪重负，可出现继发性根折，造成多年的治疗失败。因此，预防外伤后继发性根折的有效方法是在可能的情况下尽可能多地保留活髓。

需要指出的是，保护暴露的牙本质断面，对患牙施行间接盖髓术、直接盖髓术和冠髓切断术的目的是保护牙髓组织免受外界不良刺激(细菌及其毒素、理化刺激等)的影响，保存活髓，使牙根能够正常发育。但这些治疗对外伤即刻造成的血管损伤无帮助，治疗后仍需密切观察牙髓组织的转归。由此可见，在严重的牙齿移位，特别是垂直方向的牙齿移位时，这些治疗失败的可能性较大。

全脱臼年轻恒牙施行再植术后的牙髓处理常难以选择，一方面希望保存活髓使牙根继续发育，同时提高再植术的成功率;另一方面，由于全脱臼牙齿的牙髓血管完全断裂，再植后牙髓成活的机会很小，一味地保留牙髓可能会造成根尖周组织感染，引发牙根内外吸收，导致再植术失败。牙根未发育完成的全脱位牙若能够迅速再植，其血管存在再生成的机会。一般来说，牙根发育在NOLLAⅦ~Ⅷ以上时，建议实施根尖诱导成形术;对更加年轻的恒牙可试保留牙髓，密切观察牙髓的活力。Andreasen等^⒂研究发现，牙髓的长度与牙髓愈合高度相关，牙髓的长度越短(<17mm)，牙髓愈合的机会就越大。但也有学者认为，血管再生的过程可能会由于炎症感染而终止，血管需要再生的长度越长，其发生感染的机率就越大^⒃。要注意的是，非常年轻的、根尖为大喇叭口状的牙齿，由于其髓腔的传导性好，温度感觉测验有可能会出现假阳性。为避免延误治疗时机，应结合X线片检查，综合判断牙髓组织的状态，此时，激光多普勒血流仪检查会提供可靠的客观依据。

牙根内外吸收、根尖囊肿(肉芽肿)、外伤后继发性根折是牙齿外伤远期治疗失败的主要原因。尽管牙髓摘除术是牙根内吸收的有效治疗手段，但早期的牙根内吸收不易被发现，X线片发现的根内吸收在治疗中常会发现吸收已穿透根管壁与牙周组织相通，因此，治疗根内吸收的方法是用Ca(OH)2或无机三氧化聚合物(mineraltrioxideaggregate，MTA)等药物充填根管，从而达到封闭穿孔的目的。尽管Ca(OH)2和MTA被认为是治疗根管外吸收的首选药物，但到目前为止根管外吸收还没有有效的治疗手段，所以，根管外吸收的预防尤为重要。一般来说，Ca(OH)2对根管外吸收有一定的预防作用，在严重的牙齿移位导致的牙髓坏死、再植的牙齿做牙髓治疗时，首选的药物是Ca(OH)2类制剂，即使是对牙根已发育完成的恒牙亦是如此。

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