改良阴式全子宫切除术在子宫脱垂中的临床应用

【摘要】目的:探讨改良阴式全子宫切除术在子宫脱垂治疗中的应用价值。方法:对2005年4月至2009年8月收治的子宫脱垂伴阴道前、后壁膨出的68例患者行改良阴式全子宫切除加阴道前后壁修补术。结果:68例顺利完成手术，在手术时间，出血量，肛门排气时间，膀胱、直肠的损伤，术后复发，术后阴道残端愈合及排尿改善等情况，与传统的阴式全子宫切除术比较，更有临床意义。结论:术者在具备阴式手术操作，明了手术适应证的前提下，改良阴式全子宫切除术，具有微创、安全、简单、复发率低、费用低等优点，值得在临床推广应用。

【关键词】子宫切除术，阴道式;子宫脱垂;贫困地区

阴式手术是妇科手术向微创手术方向发展的基础，目前阴式全子宫切除手术在很多基层医院广泛开展，术式不断深化，如阴式子宫肌瘤剔除术，经阴道卵巢肿瘤切除术，腹腔镜辅助下的阴式全子宫+双附件切除术。本文对中老年患者患子宫脱垂行改良阴式全子宫切除手术进行了研究，现报告如下：

1、资料与方法

1.1 一般资料 本院妇产科2005年4月～2009年8月收治的子宫脱垂患者68例，其中子宫脱垂I度6例，并多发子宫小肌瘤;子宫脱垂Ⅱ度44例，伴阴道前壁I、Ⅱ度脱垂，阴道后壁陈旧性裂伤I、Ⅱ度;子宫脱垂Ⅲ度18例，伴阴道前壁Ⅱ～Ⅲ度脱垂，阴道后壁陈旧性裂伤Ⅱ度^①。患者中年龄最大78岁，最小38岁，孕次3～8次，产次2～8次，农民49例，少数民族27例。患者不同程度的伴有下腹部下坠，不适感，行动不便，溢尿，排尿困难，长期摩擦可致宫颈溃疡，水肿，感染、出血、阴壁黏膜明显增厚。

1.2 手术方法 患者无绝对的手术禁忌证，术前3d坐浴，并涂倍美力软膏，每日2次，术前6～8h皂水灌肠，选择连续硬膜外麻醉，手术步骤中除阴道残端的缝合法区别于经典的阴式全子宫切除术操作外其于均相同^②③。本资料改良式的阴道残端采取全层两个半荷包缝合法：用1号可吸收缝合线，自一侧角部开始，进针顺序为：阴道前壁切缘粘膜中点(12点处)—前腹膜—阴道右侧角腹膜—右卵巢固有韧带残端，圆韧带残端—阴道侧壁粘膜—右侧主韧带、骶韧带残端—后壁腹膜—阴道后壁切缘粘膜中心(6点处)。同样的方法缝合对侧，放置阴道橡胶引流管，术者、助手同时拉紧同侧缝合线打结。对于阴道壁松弛、子宫颈位置低的子宫脱垂的患者，采取改良式的阴道残端连续全层半荷包缝合法，可防止术后阴道顶脱垂^④。此法缝合后，阴道顶端光滑，减少了术后阴道残端息肉的生长。

2、结果

本组68例均顺利完成拟定的手术方案，依据疗效评价标准^⑤。本组68例患者中无复发和无效病例;手术操作时间较经典手术缩短15～30min，无残端血肿的形成及脏器的损伤;手术加强了盆底肌肉、筋膜的支撑功能，改善患者排尿不畅和尿潴留等自觉症状。

3、讨论

改良的阴式全子宫切除术在子宫脱垂手术中的优点：(1)阴式手术完全避开腹壁，利用女性自然生理通道，更符合美学，心理学要求。(2)于盆腔最低部位进行手术操作，基本不动肠管，术后无切口疼痛，肛门排气早、下床活动早，临床恢复快。(3)改良的阴式全子宫切除术阴道残端采用连续全层半荷包缝合，较传统的阴道残端分层缝合术的手术操作时间缩短15～30min。(4)改良的阴道残端将黏膜、各韧带断端，阴道壁黏膜层缝合在一起，不留死腔，防止术后残端血肿的形成，并且加强了盆底组织、筋膜的支撑功能和张力，更有效的防止术后阴道顶复发脱垂，阴道残端毛糙面翻向盆底，减少术后阴道残端息肉的发生率。(5)无需改变体位可同时行阴道前后壁修补术，改善患者的生活质量，消除压力性尿失禁的症状。(6)该术式无需特殊器械，患者下床活动早，临床恢复快，出院早，降低了住院费和护工费，在贫困地区有阴式手术条件的医院，更有推广应用价值。

本术式的手术技巧及注意事项：经阴道手术术野狭小，手术难度高于传统开腹手术，要求术者、助手有开腹经验，手术并发症如撕裂出血、缝合、线滑脱、膀胱、输尿管损伤等高于开腹手术，手术过程中术者、助手的默契配合，在盆底连续半荷包全层缝合、打结至关重要，打结过紧，阴道引流管拔管困难或引流不畅，过松术后阴道顶脱垂、复发。

【参考文献】

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