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Bakri止血球囊治疗产后出血的有效性和安全性

发布时间:2016/3/14 10:49:58

【摘要】目的:探讨Bakri止血球囊(简称Bakri球囊)放置在治疗产后出血中的有效性和安全性。方法:收集2013年4月至10月中山大学附属第一医院等广东地区13家医院、经一线治疗方法治疗无效的产后出血孕妇109例,放置Bakri球囊治疗产后出血。分析产后出血的原因;放置Bakri球囊后出血明显减少,无需另外加用其他有创性止血方法为止血成功。记录放置Bakri球囊前、后阴道流血量,检测血红蛋白下降水平、分娩至放置球囊时间间隔、球囊放置途径及留置时间、球囊放置后并发症等。对放置Bakri球囊止血成功率进行分层分析。结果:(1)109例患者产后24h阴道流血量平均l523ml,102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功组),7例患者出血仍不能控制(失败组)。Bakri球囊止血的总成功率为93.6%(102/109),失败率为6.4%(7/109)。其中,剖宫产分娩患者的止血成功率为94%(93/99),阴道分娩患者的止血成功率为9/10。前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫作为高危因素的患者放置Bakri球囊后,其止血成功率分别为88%(45/51)、13/16、95%(19/20),前两者略低于止血总成功率。(2)成功组放置Bakri球囊后的产后出血量(364ml)明显少于失败组(1533ml),两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的血红蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)109例患者中,经阴道放置Bakri球囊38例,其中36例成功止血,成功率为95%(36/38);经剖宫产切口放置Bakri球囊71例,其中66例成功止血,成功率为93%(66/71),两者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。成功组放置Bakri球囊的留置时间为(22.0±3.0)h,失败组留置时间为(3.0±1.0)h,两组比较,差异有统计学意义(P

【正文】产后出血是孕产妇死亡的主要原因,发生率约为5%,产后出血的一线治疗方法包括应用宫缩剂和徒手按摩子宫等,经一线方法治疗后出血不能控制者应采用二线方法治疗,即根据出血原因、出血速度和出血量的不同可选择子宫腔填塞、子宫压迫缝合止血术、子宫动脉结扎术、子宫动脉栓塞术以及子宫切除术。针对宫缩乏力和胎盘因素导致的产后出血,子宫腔填塞术是临床常用有效的保守治疗方法。传统的填塞止血法,使用纱条手工填塞,操作技术要求较高,存在损伤、感染、止血不彻底、后续出血被掩盖、延误抢救时机等问题。因此,近年多采用Bakri止血球囊(简称Bakri球囊)作为子宫腔填塞的工具。1991年,Bakri发明止血球囊并首先用于前置胎盘的局部止血治疗。目前,在国际上,Bakri球囊已被列入了产后出血的治疗指南,研究显示其治疗产后出血的平均止血成功率达88%。Bakri球囊自2012年被引入国内后的临床应用尚较少。为探讨Bakri球囊治疗产后出血的有效性和安全性,本研究收集经一线止血方法治疗无效的产后出血孕妇应用Bakri球囊止血治疗,并对其临床资料和结局进行分析与总结,现将结果报道如下。

资料与方法

一、资料来源收集

2013年4月至10月中山大学附属第一医院等广东地区13家医院、经一线药物治疗无效、应用Bakri球囊治疗的产后出血孕妇109例,其中,中山大学附属第一医院和珠海市妇幼保健院各14例、广州市番禺何贤纪念医院及广东省中山市博爱医院各11例、中山大学附属孙逸仙纪念医院和中山大学附属第三医院、广东省中山市人民医院各10例、深圳市罗湖区妇幼保健院9例、广东省中山市小榄医院6例、南方医科大学珠江医院及深圳市妇幼保健院各5例、南方医科大学南方医院3例、深圳市人民医院1例。记录患者年龄、孕周、孕产次、产时出血量、产后24h总出血量。所有患者均通过计量法、称重法或休克指数法评估出血量,符合产后出血诊断标准,并排除产道裂伤;在放置Bakri球囊前均经按摩子宫、应用促子宫收缩药物,如缩宫素、卡前列素氨丁三醇(其他名称:欣母沛)、米索前列醇、垂体后叶素等药物止血,均止血效果不佳,出血不能控制。109例患者平均年龄为(32±5)岁(22~43岁),平均分娩孕周为(37±4)周(25~42周)。其中,初产妇40例,占36.7%(40/109),经产妇69例,占63.3%(69/109)。阴道分娩10例,占9.2%(10/109),剖宫产分娩99例,占90.8%(99/109)。

二、方法

1.Bakri球囊放置方法:根据患者分娩方式不同,决定不同的放置时机,方法分为经剖宫产切口放置和经阴道放置两种。操作前准备生理盐水500ml、卵圆钳1把、窥阴器1个、大块无菌纱布1块。(1)剖宫产术中放置:先将Bakri球囊注液口的阀门取下,通过剖宫产子宫切口将球囊放人子宫腔内,引流管通过宫颈内口、阴道导出外阴,助手经阴道取出引流管,并重新安装阀门,将导管末端用胶布固定在患者大腿上,阴道消毒后填塞纱布,防止球囊脱落,缝合子宫后,通过阴道外的注液管向球囊内推注生理盐水300-500ml,直至达到球囊膨胀止血目的。(2)剖宫产术后或阴道分娩后放置:通过阴道、子宫颈直接插入球囊,通过腹部超声确定球囊顶端置于子宫底部,阴道后穹隆填塞纱布防止球囊脱落,将导管末端用胶布固定于患者大腿上,注人生理盐水300-500ml充盈球囊止血。

球囊放置后避免按摩子宫或宫底加压,以防球囊脱落。缩宫素持续静脉滴注24h,以维持有效宫缩。常规使用抗生素24h以预防感染。每小时记录引流管引流血量及宫底高度。

医师根据止血效果判断取出Bakri球囊的时机,一般留置8-24h,最长留置时间不超过48h。取出球囊时,打开阀门令充盈液自然流出,或者用注射器抽出液体。当液体完全排空后,将Bakri球囊经子宫颈口从阴道轻轻抽出。

2.观察指标:收集所有患者的临床资料,分析产后出血的原因;记录放置Bakri球囊前、后阴道流血量,检测血红蛋白下降水平、凝血功能等相关实验室指标,记录分娩至放置球囊时间间隔,球囊放置途径及留置时间,引流血量,球囊放置后发生的并发症以及球囊止血失败后所使用的其他止血方法等。

本研究以放置Bakri球囊后出血明显减少,无需另外加用其他有创性止血方法为止血成功并定义为成功组。如放置Bakri球囊后出血仍不能抑制,需引入其他止血方法,如B—Lynch缝合法、子宫动脉结扎术、动脉栓塞术、甚至切除子宫、患者死亡,为止血失败并定义为失败组。所有患者产后随访2-6个月,了解产后并发症。对放置Bakri球囊止血成功率进行分层分析,同时评估其安全性。

三、统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布数据用觅±s表示,非正态分布数据用中位数和四分位数表示。两组问比较采用两个独立样本的t检验,率的比较采用X²检验。

结果

一、产后出血患者Bakri球囊的止血成功率

109例患者产后24h阴道流血量平均1523ml(520~8000m1)。102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功组),总成功率为93.4%(102/109);7例患者止血失败(失败组),失败率为6.4%(7/109),其中6例患者切除子宫,1例在取出球囊和阴道大量血块后,行阴道填塞纱布成功止血,无死亡病例。7例止血失败者中6例为前置胎盘的剖宫产分娩患者(其中2例经术后病理检查证实合并胎盘植入),另1例为双胎妊娠、胎盘植入的阴道分娩患者。剖宫产分娩患者的止血成功率为94%(93/99),阴道分娩患者的成功率为9/10。

二、不同产后出血原因患者的Bakri球囊止血成功率

109例患者产后出血的高危因素包括前置胎盘、胎盘植入、凝血功能障碍、双胎妊娠、瘢痕子宫、巨大儿、羊水过多、急产、产程停滞、宫内感染、分娩前应用保胎药物、子宫颈机能不全、羊水栓塞、胎盘早剥。部分患者不具有高危因素,也有部分患者具有多种高危因素。对各种高危因素导致的出血患者放置Bakri球囊止血成功率分析显示,前置胎盘、胎盘植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分别为88%(45/51)和13/16,略低于总成功率。见表1。其中1例羊水栓塞合并严重DIC患者,纤维蛋白原降至O.5g,经放置Bakri球囊后,辅以输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原后成功止血。

将109例患者产后出血的原因归纳为胎盘因素(52例)、子宫收缩乏力(51例)、产道裂伤(0例)、凝血功能障碍(6例)。胎盘因素导致的产后出血经放置Bakri球囊后,止血成功率为87%(45/52);宫缩乏力及凝血功能障碍导致的产后出血经放置Bakri球囊均成功止血,其止血成功率为100%(51/51)和6/6。

三、Bakri球囊放置相关指标在两组患者中的比较

成功组放置Bakri球囊后,其产后出血量明显少于失败组,两组比较,差异有统计学意义(P0.05)。两组患者合并DIC或休克的比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但仍有7例合并DIC和9例合并休克患者通过放置Bakri球囊后成功止血。见表2。

109例患者在发生产后出血后均首先应用了促宫缩药物。有9例患者在放置Bakri球囊前应用了子宫动脉结扎术,但单纯的动脉结扎未能有效止血,其后又采用Bakri球囊止血,8例成功止血,1例失败。所有患者均未在放置Bakri球囊前使用B-lynch缝合或者动脉栓塞术止血,放置Bakri球囊前的其他止血方法未对球囊止血效果产生影响。

四、Bakri球囊放置途径和方法在两组患者中的比较

109例患者中,经阴道放置Bakri球囊38例,其中36例成功止血,2例失败,成功率95%(36/38)。经剖宫产切口放置Bakri球囊71例,其中66例成功止血,成功率93%(66/71),5例失败。经阴道放置和经腹部放置的成功率比较,差异无统计学意义(P>O.05)。球囊内充盈液体量120~500ml,成功组患者中充盈液体量平均(349±91)ml;失败组患者中充盈液体量平均(371±84)ml,两组比较,差异无统计学意义(P>O.05)。Bakri球囊的留置时间为0.5~28.0h,其中成功组留置时间为(22.0±3.0)h,失败组留置时问为(3.0±1.0)h,两组比较,差异有统计学意义。

五、放置Bakri球囊止血的安全性

109例患者中球囊放置后无子宫腔感染、无子宫内膜坏死、嵌顿及产道裂伤,产后42d超声随访未发现盆腔异常。其中1例患者经剖宫产切口放置球囊后2h出现下腹胀痛,但无异常出血,在减少球囊内液体100ml后,患者疼痛症状消失,至剖宫产术后24h取出球囊时未出现活动性出血。另1例经阴道放置球囊6h后,患者起床活动时球囊自行脱落,但其后未再发生出血。所有患者产后随访2~6个月,未发生并发症。

讨论

一、Bakri球囊治疗产后出血的有效性

Bakri球囊因其设计符合子宫形态,膨胀后容积能满足足月产产后子宫大小需要,具有引流孔能观察止血效果等优势,是目前多个权威的妇产科学学术组织推荐的止血方法。本研究联合广东地区13家医院,收集了109例经一线止血方法治疗无效后,应用Bakri球囊止血的产后出血患者的临床资料进行回顾性分析,是样本量较大的多中心研究,本研究结果显示,Bakri球囊止血总成功率为93.6%,与国际上的相关研究结果相符。

本研究结果还显示,前置胎盘和胎盘植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分别达88%和13/16。前置胎盘往往是产后出血中最凶险的情况,出血部位在子宫下段胎盘附着部位。该部位肌层菲薄,血窦丰富,往往同时合并子宫下段收缩乏力,出血迅速。B-Lynch缝合法对子宫底、子宫体部收缩不良性出血,可有效压迫肌层而止血,但对子宫下段出血不能起到很好的压迫止血效果;子宫动脉结扎术,即使降低缝扎部位结扎子宫动脉下行支,由于子宫下段血管交通丰富,部分血流来自会阴部动脉,也使其无法达到理想的止血效果;同理,髂内动脉结扎或栓塞术均不能阻断来自会阴部动脉的血流,止血效果也可能欠佳;传统的宫腔纱布填塞术,对宫底的张力最大,而对子宫下段出血不能起到很好的压迫作用。Bakri球囊可有效压迫宫腔,由于水囊的重力作用,其对子宫下段的压迫作用尤其明显,对前置胎盘子宫下段创面出血可起到很好的压迫止血效果。有研究指出,Bakri球囊止血尤其适合在前置胎盘患者中应用,止血成功率可达88%,与本研究结果相近。

对于子宫收缩乏力,尤其是子宫底、子宫体部收缩乏力,一般首先考虑B-lynch缝合法,但该法不能均匀施力,对于局部开放的子宫血管可能无法立即止血。而Bakri球囊对宫腔充分充盈,均匀压迫宫腔,可以起到很好的止血作用。本研究中,子宫收缩乏力出血患者应用Bakri球囊均成功止血。近年有报道“三明治”子宫压迫缝合止血法阻,即将子宫外B-Lynch缝合法和Bakri球囊子宫内填塞法结合,从而进一步提高了止血的成功率。

对于凝血功能障碍的患者,必须在排除其他原因引起出血的基础上积极改善凝血功能。本研究中有6例患者分娩前即已明确诊断为凝血功能障碍,在应用Bakri球囊并配合输注血制品后均成功止血;另有7例患者分娩过程中因失血过多继发DIC,其中6例患者经Bakri球囊压迫止血,同时纠正凝血功能,成功保住了子宫,另1例患者虽因出血不能控制而切除子宫,但放置Bakri球囊减少了患者的失血量,为挽救患者生命争取了时间。因此,对于凝血功能障碍的患者,Bakri球囊本身不会加剧凝血功能异常,放置Bakri球囊操作无创伤性,不引发额外出血,既安全又有效。

二、成功放置Bakri球囊的时机与方法

对放置Bakri球囊前、后的相关因素分析显示,成功组放置Bakri球囊前的出血量明显少于失败组,由此可见,尽早评估产后出血量,及时应用Bakri球囊止血,可明显提高止血成功率。另外,本研究中有7例患者应用Bakri球囊未能有效止血,其中6例切除子宫,1例阴道大量积血,清除积血并行阴道填塞纱布后血止。分析球囊止血失败原因,有Bakri球囊放置时间太迟,无法挽救患者的休克、球囊脱落、球囊破裂、宫腔占位性病变(如子宫肌瘤)阻碍球囊放置等因素。多个权威组织建议一旦诊断产后出血,在使用一线止血治疗方法不能有效控制出血时,应尽早应用Bakri球囊止血。当放置Bakri球囊后的引流量超过500ml时,考虑止血失败,应及时采用其他治疗方法。Bakri球囊止血成功与否与放置途径、球囊内液体充盈量的绝对值无关。充盈量的多少由子宫腔大小、子宫腔内压力、子宫动脉压力决定,应行子宫腔填塞试验来确定。对球囊内逐渐增加充液量,当引流管和阴道流血停止时,即为宫腔填塞试验“阳性”。充液量应保持在宫腔填塞试验阳性时的最小容量,不应一味增加充液量,以避免子宫缺血坏死或破裂。2012年,Gronvall等提出,如果用于宫缩乏力引起的产后出血,球囊应充分充盈;如果用于子宫下段、子宫颈部位的出血,尤其是前置胎盘,球囊充液量250ml,并于末端牵拉500ml或者1000ml盐水袋以起到对子宫下段的压迫作用。除此之外,影响Bakri球囊放置成功的因素还包括放置后管理,应该在放置后使用超声确定球囊位置正确,后穹隆纱布填塞防止球囊脱落,应用抗生素预防感染,持续使用缩宫素维持宫缩。取出球囊时,使用直接开放阀门或者注射器逐次引流的方法不影响止血效果。取出球囊的时机,一般认为是放置后8~24h。

三、Bakri球囊治疗产后出血的安全性

文献报道,Bakri球囊放置后出现子宫破裂、子宫坏死和生殖道感染。本研究所有患者均追踪随访至产后2~6个月,未发生宫腔感染、子宫内膜坏死、产道裂伤及子宫破裂等并发症,产后42d超声随访未发现盆腔异常。有1例患者放置后2h出现下腹胀痛难忍,考虑宫腔内压力过大,减少球囊内液体后症状消失。有学者指出,Bakri球囊成功止血的原理为宫腔内的静水压接近子宫动脉压,如果球囊内液体注入过多,静水压超过子宫螺旋动脉压力,可出现子宫缺血性苍白、疼痛、坏死、破裂。因此建议,当剖宫产术中放置时,球囊充液后注意观察子宫表面颜色、张力;阴道放置时,尽可能超声监测球囊膨胀的大小,在成功止血的前提下采用最少容积,严格限制充液量在500ml之内,注意患者疼痛症状。如子宫苍白、张力过大、患者疼痛难忍时,尤其是瘢痕子宫或孕周较小的患者,应适当减少充液量和缩短留置时间,避免对子宫的损伤。“三明治”子宫压迫缝合止血法对子宫内膜的双重压力可增加子宫内膜缺血坏死的可能,一般建议充液量60~250ml,平均100ml,留置时间10h。

需要强调的是,产后出血病因复杂,病情危急,应结合出血部位、性质、失血速度、分娩方式、患者一般情况等因素,选取止血方法或联合使用多种方法。Bakri球囊止血法具有操作简便快速、无创伤性、无需麻醉、对操作者技术要求不高等优势,对除软产道裂伤外的产后出血都有效,尤其对顽固性子宫收缩乏力、胎盘因素造成的产后出血较其他方法更有优势,在一线止血方法无效时可考虑尽早使用,密切观察止血效果,必要时联合其他止血方法,以提高止血的成功率。Bakri球囊只要使用得当,无近期并发症。但仍需进一步追踪随访,证明其远期的安全性。

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