92亿到账！医院回款大提速

医保改革多点开花，医院、企业结算效率提高只是其中之一。

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多地提前完成年度基金清算

医保“三结算”模式齐头并进

今日(6月11日)，国家医保局发布《湖南省提前完成年度医保基金清算 精准赋能3.1万家医药机构》。

据文中披露，近日湖南省医保部门宣布，全省15个统筹区提前1个月完成上年度医保基金清算工作，共向3.1万家定点医药机构拨付清算资金92.2亿元。

去年DRG/DIP2.0方案正式出台，明确要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。除了湖南外，河南、山东等地也于近日宣布已提前完成医保清算工作，分别拨付清算资金168.16亿元和92.88亿元。

文中介绍，2024年12月湖南省医保局已下发清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。从今年3月起，每周对全省医保基金清算进度进行调度，每月对全省清算工作的进展情况进行阶段性通报。

医保基金预付工作的推进也迎来提速。按照国家医保局要求，定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。与此同时，医保与定点医疗机构即时结算也加速落地。

今日(6月11日)，国家医保局还转发了湖北日报题为《医保对医院的回款周期从最长30个工作日到最快1天》。其中提到，截至目前湖北省已全面推行即时结算，6月底前将全面落地，目前共拨付了7.3亿元即时结算的医保基金，部分医院的回款周期已压缩到了最快1天。

从全国范围来看，截至5月6日，全国启动即时结算统筹地区达到300个，占全国统筹地区的77%，比4月初新增130个。

医保“三结算”改革的另外两项也在齐头并进。

其中，落地多年的直接结算模式在当下继续完善升级。从回款效率的角度出发，多地已将集采药耗回款周期减少至30天左右，非集采产品医保直接结算也在多地铺开。此外，针对药耗价格波动、采购量变化等可能导致费用增长因素的预估更为充分，围绕直接结算资金年度预算编制也更加合理。

同步结算也已在山东、上海、广东等地启动试点，实现基本医保和定制型商业医疗险实现一体化同步结算。

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2025医保改革：

监管升级、价格治理、创新支持

2025年医保改革动作频频，除了上文提到的“三结算”模式外，在基金监管、价格治理、产业推动等方面均有新的升级。

今年4月起，国家级医保飞检正式启动，针对今年1-3月各地自查自纠情况进行抽查、复查。同时，河北、辽宁等多地的省级飞检也已跟进，并均采用“四不两直”方式，医保飞检的震慑力再度跃升。

此外，多部门协同监管在医保领域充分体现。福建、北京多地开展医保基金专项审计，并引入第三方机构增加专业度和公平性。深圳市医保局更是与深圳市审计局宣布建立医审协同合作机制，与国家飞检、省内交叉检查、辖区常态化巡查形成梯次互补。

而技术手段的迭代又为医保监管提供了全面赋能，国家医保局近日发布第一批智能监管“两库”规则和知识点，共计11290条(详见：国家医保局发文，全国医院监管升级)，医保监管端口再度前移，从源头减少违法违规行为的发生。

针对行业贿赂的打击力度也持续增强。

6月5日，国家医保局发布《关于进一步完善医药价格和招采信用评价制度的通知》，明确要将处置穿透至个人，涉及商业贿赂需说明回扣详情。招采信用划分也更加精细，行贿金额1万元以上即评定为“失信”(详见：国家医保局发文，严打商业贿赂!)。

与此同时，一场价格治理风暴正在席卷医疗行业，药耗产品和医疗服务均涵盖其中。

价格联动的辐射面持续扩大，未及时调价将遭遇红黄标识、暂停挂网、撤网等处置措施，目前各地通报的暂停挂网名单已超数十万量级。非集采产品的挂网价格也受到精准管理，多地已公布具体价差要求。

从去年开始，医疗服务价格进入大范围调整期。截至目前，国家医保局已编制印发综合诊查、康复、耳鼻喉科、呼吸系统、心血管等领域等28批立项指南。

国家医保局价格招采司司长丁一磊近日在中国医疗保险发文提到，要处理好集采改革、支持创新与上调医疗服务价格的关系。

依托大规模集采挤出药耗价格水分，在客观上为医疗服务价格调整创造了条件，那些常规且成熟项目的价格迎来下调，而创新项目则获得更大的付费支持空间。

医保对创新的支持在特例单议机制中也充分体现。以山东为例，2024年对5%的DRG付费病例和5‰的DIP付费病例组织专家评审，按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额18.65亿元。

回款周期缩短使流通效率提高，基金监管升级能肃清行业风气，医疗服务价格调整可加速“腾笼换鸟”，创新支持加码将激发企业热情，医保改革对医疗行业的影响已贯穿全链条。

【来源：赛柏蓝器械】