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leep刀手术协议书/手术知情同意书

发布时间:2009/8/23 14:24:10

Leep手术知情同意书

尊敬的     女士:

    您好,欢迎您行Leep手术,leep手术是治疗宫颈病变的有效方法,我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。

    您目前的诊断为

    为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权,并行我们应尽的告知义务,现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明,希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗,以便提高疗效、减少并发症和后遗症,手术是一种侵入性和损伤性治疗方法,可能出现以下意外情况和手术并发症:

    1、术中出血

    2、术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物。若出血多,及时就诊(因治疗后糜烂组织坏死,新生正常组织替代病变组织过程中产生黄色分泌物、血瘤脱落伴有少许出血或洗肉水样分泌物,一般为正常过程)。一月后大部分患者症状消失。

    3、术后感染

    4、宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全等

    5、损伤邻近组织器官(如:阴道、膀胱等)

    6、手术效果不理想,或术后复发,可能需要再次手术或其他治疗。

    7、若术后病例报告为恶性病变需再次入院手术。

    8、其他

    患者术后注意事项:

    (1)术后一周、4-6周之间复诊(逢星期六上午子宫内膜异位症专科门诊或者星期二下午妇科肿瘤专科门诊就诊)。

    (2)术后两月之内禁止性生活及盆浴。

    (3)若组织送病检,一周后妇产科门诊查结果。

    (4)必要时术后一周开始服用抗生素预防感染。

    (5)观察阴道流液情况,术后3天阴道有排液现象属正常,不必处理及担忧。

    (6)术后7~14天为脱痂出血期,出血量会多一些,可选择口服云南白药胶囊,如果仅有少量阴道出血则不必处理,4~6天可自行停止,如出血较多时应在医生指导下处理。

    对于以上可能出现的意外情况和手术并发症,我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施,并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题,我们会及时采取适宜的处理和治疗已将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作,从而减少并发证和后遗症,提高疗效和您的生活质量。

患者和/或并委托人知情同意与选择

    经医生解释,我们对病情、治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症等相关问题已完全知道并理解,自愿选择LEEP手术,并愿意积极配合各项医疗工作。

患者签字:                           20    年   月   日   时

被委托人签名:                   20    年   月   日   时

与患者的关系

医师签名:                            20    年   月   日   时

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