鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术入路的选择及疗效

【摘要】目的:以鼻窦冠状位CT扫描及鼻内镜检查为依据,对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)进行Krouse分级，探讨:单纯鼻内镜手术、鼻内镜下鼻内外联合入路与传统手术方式治疗的差异。方法:对3种不同入路手术治疗的124例NIP患者的临床资料进行回顾性分析，比较不同手术方式的临床参数(手术时间、术中出血量、住院时间)的差异并随访观察术后的临床疗效。结果鼻内镜下鼻内外联合入路组与鼻外入路组差异有统计学意义(P<0.05);对于KrouseⅠ级和Ⅱ级的病例，鼻内镜组复发率明显低于鼻外入路组(P<0.05);对于KrouseⅢ级的病例，鼻内镜下鼻内外联合入路组的复发率也低于其他两组(P<0.05)，而鼻内镜组与鼻外入路组的复发率差异无统计学意义。鼻内镜手术组住院时间短，术中出血量明显少于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，而各组间手术时间长短差异无统计学意义。结论:鼻内镜手术治疗KrouseⅠ级、Ⅱ级NIP安全、经济、有效，对病变范围广泛和多次手术复发的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻内镜下鼻内外联合入路是一种较好的选择,值得在临床实践中进一步探讨。

【关键词】乳头状瘤 内翻性 内窥镜检查 外科手术

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)属于上皮源性肿瘤,多发生于中年人，男性多于女性，占所有鼻腔肿瘤的0.5%～4.0%。NIP虽然属于良性肿瘤范畴,但是，因该肿瘤细胞有向上皮下基质侵犯或扩大的病理特性,使肿瘤易复发,易恶变,故手术彻底切除是治疗成功的关键。既往多采用鼻侧切开等鼻外手术入路治疗该类疾病，手术损伤较大，出血较多，患者住院时间较长，部分患者遗留面部疤痕。随着鼻内镜手术的普及及手术技术的发展，鼻内镜手术及鼻内镜鼻内外联合入路开始应用于NIP的治疗。本研究对山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉-头颈外科1997年6月～2007年12月手术治疗的NIP患者的临床资料进行了回顾性分析，比较了单纯鼻内镜手术、鼻内镜下鼻内外联合入路与传统手术方式治疗的差异，以探讨不同术式对临床疗效的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料NIP患者124例，其中男86例，女38例，男女之比为2.3∶1，患者最小20岁，最大79岁，平均53岁。术后随访0.6～10年，平均3.1年。其中术前病理或术中快速冰冻切片证实为NIP的96例，术后病理确诊的为29例。患者均为单侧发病，其中进行性鼻塞95例，其中仅有鼻塞症状者42例，鼻塞伴脓涕27例，鼻塞伴鼻出血14例，鼻塞伴头痛12例;鼻出血11例，头痛7例，嗅觉减退2例，面部麻木胀痛、面颊隆起4例，上颌磨牙区疼痛2例，视力下降、复视3例。所有患者术前常规行鼻内镜检查及鼻腔鼻窦冠状位+轴位CT扫描，按Krouse分期法^①将肿瘤分为4级，即Ⅰ级18例：肿瘤完全局限于鼻腔内，局限于鼻腔的一个壁或一个区，未累及鼻窦及鼻外组织，无恶变;Ⅱ级41例：肿瘤侵犯窦口鼻道复合体和筛窦，和/或上颌窦内壁及上壁，有/或无鼻腔受累，无恶变;Ⅲ级54例：肿瘤侵犯上颌窦内侧壁、上壁、前壁或后壁、蝶窦或额窦、筛窦或鼻腔受累，无恶变;Ⅳ级11例：肿瘤侵犯鼻腔，鼻窦临近的结构，如眼眶、颅内、翼腭窝等，已恶变。各组病例分级情况见表1。表1鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病例分级及手术方式。

1.2手术方法依据病变范围及不同手术医师所掌握的技术，采用(1)单纯鼻内镜手术61例;(2)鼻内镜鼻内外联合入路27例，其中鼻内镜联合柯陆式手术15例，鼻内镜联合额部钻孔入路1例，鼻内镜联合鼻侧切开9例，鼻内镜联合面中掀翻的2例;(3)单纯鼻外入路36例。

1.3统计学处理应用软件为SPSS13.0。应用四格表的Fisher确切概率法分析各期病例采用不同术式手术后肿瘤的复发情况和术前或术后病理确诊与否的复发情况。不同手术方式各临床参数采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 肿瘤的复发率术后随访0.6～10年，平均3.1年。经鼻内镜手术组NIP复发率为21.3%(13/61)，鼻外入路手术组为38.9%(14/36)，鼻内镜下联合入路组为7.4%(2/27)。鼻内镜下鼻内外联合入路组与鼻外入路组差异有统计学意义(P<0.05);对于KrouseⅠ级和Ⅱ级的病例，鼻内镜组复发率明显低于鼻外入路组(P<0.05);对于KrouseⅢ级的病例，鼻内镜下鼻内外联合入路组的复发率也低于另外两组(P<0.05)，而鼻内镜组与鼻外入路组的复发率差异无统计学意义,见表2。表2各期病例采用不同术式手术后肿瘤复发情况对。

2.2 不同手术住院时间、出血量及手术时间的变化鼻内镜手术组的住院时间和术中出血量明显少于其他两组，而手术时间各组间没有明显的差异，见表3。表3不同术式手术参数的对比。

2.3 术前或术中病理确诊对复发率的影响术前病理或术中快速冰冻切片证实为NIP的96例，复发20例，术后病理确诊的为29例，复发9例，复发率分别为21.1%，31.0%，差异虽无统计学意义(P=0.266)，但是术前或者术中明确诊断的复发率还是低于术后明确诊断的复发率。

3、讨论

NIP是比较常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤,具有侵袭性、易复发、易恶变的特点，而其发病的病因及发病机制至今仍不清楚,治疗上仍以手术切除肿瘤为主。既往多采用鼻外入路手术治疗此类疾病,如柯-陆氏手术、面中部唇下掀翻术和鼻侧切开入路等，虽然此入路视野宽阔,易于处理病变较广泛的病例,但手术损伤较大，术中出血较多,由于裸眼分辨率有限,处理病灶较为粗糙，且额隐窝病灶常易遗留,术后面部遗留瘢痕,患者尤其是年轻患者不易接受。

1992年Kamel^②和Waitz等^③报道在鼻内镜下切除鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤成功。Winter等^④在2000年报道了单纯鼻内镜手术治疗NIP的复发率为22.4%(15/67)，鼻内镜手术联合鼻外入路复发率为16.2%(6/37)。许庚等^⑤报道经鼻内镜治疗NIP患者14例，随访24～60个月，仅1例复发，复发率为7%。近年来，国内学者大量报道了关于鼻内镜手术包括联合其他入路治疗NIP的方法，都取得了很满意的疗效。鼻内镜下手术分辨率高,能够准确地判断肿瘤的范围,在彻底切除肿瘤的同时，能最大限度地保护鼻腔鼻窦正常的黏膜和结构,术中出血少,术后流泪、伤口麻木等并发症少,不遗留面部瘢痕。对于鼻外入路不易清理干净的额窦内侧、额隐窝病变,亦可清晰判定,加以清除。此外，鼻内镜下可同时处理鼻腔鼻窦其他病变，如鼻中隔偏曲、鼻中隔嵴(棘)突、鼻息肉、鼻窦炎、鼻窦囊肿等，这是传统鼻外入路手术无可比拟的。与大多数报道一致^⑥，本资料显示，鼻内镜手术治疗KrouseⅠ～Ⅱ级NIP的复发率明显少于传统的鼻外入路，两组差异有统计学意义，且鼻内镜手术具有出血少、住院时间短、患者的经济负担减轻等众多优点，因此对于KrouseⅠ～Ⅱ级鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗应优先考虑鼻内镜手术。

鼻内镜下手术也有一定的局限性。当病变涉及上颌窦或额窦时，尤其是上颌窦前壁、前下壁或额窦的外侧部分时,尽管应用不同角度的鼻内镜可以清晰地看到病变,但彻底切除比较困难,需要极为高超的手术技巧。单纯鼻内镜下手术切除易残留病变,本组资料单纯鼻内镜组Ⅲ级病例复发率高达37.5%，除与术者的临床经验有关外，与单纯鼻内镜下手术存在一定的视觉和操作盲区有关。根据病变范围,我们逐渐将鼻内镜和鼻外径路联合用于NIP的手术切除。对16例原发于上颌窦前壁、前下壁、齿槽突或广泛侵犯上颌窦各壁的NIP患者，单纯采用经鼻内入路手术难以彻底切除肿瘤，联合柯-陆手术入路并在多角度内镜指引下,可以比较细致的处理窦内微小病灶。对1例来源于单侧额窦且窦腔气化较好，额窦广泛为肿瘤组织占据、窦腔扩大的患者,由鼻内入路很难窥清整个额窦腔,故在患侧眉弓内侧电钻磨开约1cm大的孔,由此孔和鼻内双入路引入鼻内镜、用筛窦钳及刮匙上下清除窦内、额隐窝周围的肿瘤组织;对2例鼻窦广泛侵犯和3例突破上颌窦前壁的IV级病例,单纯采用鼻内镜手术操作难度大,术中出血较多,镜面易污染,术野结构不易辨清,易造成肿瘤残留和术后复发,我们先采用鼻侧切开切除大块的肿瘤组织,然后在鼻内镜高分辨率下切除筛窦、上颌窦、蝶窦及额窦的细微病变,有利于彻底切除肿瘤组织,减少复发。本组资料显示，对于KrouseⅢ级病变者,选用鼻内镜联合鼻外径路手术组的复发率较其他两组低,差异有统计学意义。因此,我们认为，在NIP的手术治疗中，鼻内镜手术并不能完全代替传统鼻侧切开术，二者应有机结合，才能取得最佳的手术疗效。

典型的NIP与鼻息肉鉴别多无困难，但二者混合存在或者不典型的NIP鉴别起来相对困难。本组资料显示术前或术中明确诊断的患者，其术后复发率(21.1%)低于术后诊断的患者(31.0%)。鼻息肉作为良性肿瘤与NIP的处理原则是不同的，NIP原发部位的黏膜或粘骨膜要全部清理干净，对病变窦腔局部及周围一定安全范围内的组织施行骨骼化。因此，我们认为，术前或术中病理取材时应在鼻腔黏膜充分收缩后行鼻内镜检查，从“息肉”隐蔽部位特别是基底部取活检点，不应该从表浅处取病理活检。

Waitz等^⑦观察到NIP肿瘤主要在原发部位复发，因此肿瘤切除不彻底是复发的根本原因之一。我们总结多年来鼻内镜手术的经验，结合传统的鼻外入路方法，根据NIP的Krouse分级，提出了如下方法：①单纯鼻内镜鼻内手术：主要适用于Krouse分类I级与II级的NIP患者。郑春泉等^⑧也认为局限性肿瘤可在鼻内镜下完成，这已成为国内外学者共识;②鼻内镜下鼻内外联合入路手术：适用于Krouse分类Ⅲ级及选择性Ⅳ级NIP患者。优点是对于原发于或广泛存在于上颌窦、额窦的NIP的切除，可以避免盲区，彻底切除微小病灶。郑春泉等^⑧也认为对于难于窥视的部位,例如上颌窦内侧壁,应采用鼻内外联合入路的方法;如果病变向额窦扩展,则采用鼻外入路。NIP广泛存在或向鼻外侵犯的,可先于鼻侧切开或面中部掀翻,切除大块肿瘤后,这时出血减少,利用鼻内镜高分辨率、多视角的优势,切除额隐窝、眶纸板、颅底和蝶窦等细微处的病变，为彻底切除肿瘤提供了可能。

但是,术前、术中明确病理诊断和病变范围，选择恰当的手术入路和切除范围是影响NIP手术疗效的关键。对于Krouse分类Ⅰ级与Ⅱ级的病例采用鼻内镜手术，对于病变范围广泛和多次手术复发的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻内镜下鼻内外联合入路治疗NIP是一种较好的选择,值得在临床实践中进一步探讨。

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