单极、等离子双极宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的临床对照研究

【摘要】目的:比较单极宫腔镜电切术和等离子双极宫腔镜电切术的安全性及优越性。方法:收集行宫腔镜黏膜下肌瘤电切术患者60例。所有患者均于术前、术后即刻检测外周静脉血Na+、Cl-、K+Glu浓度，记录手术时间、灌流液吸收量、术中出血量等指标，应用SPSS10.0统计软件进行比较分析。结果:①单极电切组术后Na+、Cl-、K+浓度较术前明显下降(P<0.05)，而Glu则明显升高(P<0.05);等离子双极电切组术前、术后Na+、Cl-、K+、Glu浓度变化均无统计学意义(P>0.05)。②术后比较，两组间Na+、Cl-、Glu的变化具有统计学意义(P<0.05)，手术时间差异无统计学意义(P>0.05);单极电切组灌流液吸收量、术中出血量均较等离子双极电切组为多(P<0.05)。③单极电切组中，Ⅱ型肌瘤患者的Na+、Cl-、Glu浓度、灌流液吸收量、手术时间、术中失血量均明显高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者;等离子双极电切组中，Ⅱ型肌瘤患者的灌流液吸收量、手术时间、术中失血量亦均明显高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，(P<0.05)，但Na+、Cl-、K+、Glu浓度变化3型之间无明显差异。结论:相对于单极宫腔镜电切术而言，等离子双极电切术不引起血电解质及血糖的明显变化，术中出血量相对较少。肌瘤类型对灌流液吸收量、手术时间、术中出血量影响较大，Ⅱ型肌瘤的灌流液吸收量、手术时间、术中出血量明显较0型及Ⅰ型增多。

【关键词】 宫腔镜电切术 单极 等离子双极 电解质

子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤。随着微创技术的迅猛发展,宫腔镜电切术已成为治疗子宫黏膜下肌瘤的代表性手术方式。单极宫腔镜技术由于使用50g/L的葡萄糖膨宫，容易引起电解质平衡紊乱、TURP综合征(经尿道前列腺电切术)等并发症。2005年等离子双极宫腔镜进入妇科领域，由于其工作原理与单极有本质的不同，故可以使用生理盐水作为灌流液，理论上可以避免上述并发症的发生。本研究通过检测单极、等离子双极宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术(TCRM)前后，患者血Na+、Cl-、K+、Glu的变化，以及术中出血量、灌流液吸收量、手术时间的差异，从而比较二者的安全性及优越性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2007年5月至2008年4月，于我院行宫腔镜黏膜下肌瘤电切术的患者60例，随机分成两组：第1组30例，行单极宫腔镜电切术。按荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校依肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型：①0型：有蒂的子宫黏膜下肌瘤;②Ⅰ型：瘤体50%以上突出于宫腔;③Ⅱ型：50%以上的瘤体生长在子宫肌层内。其中0型肌瘤8例，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，均为单发，合并轻、中度贫血19例，无重度贫血患者。第2组30例，行等离子双极宫腔镜电切术。其中0型肌瘤10例，Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，均为单发，合并轻、中度贫血22例，无重度贫血患者。经卡方检验，两组肌瘤类型的差别无统计学意义。术前均行宫腔镜检查诊断为黏膜下子宫肌瘤。

1.2 主要仪器

本实验中所需宫腔镜全部设备及零件全部由日本Olympus公司生产。

1.3 实验方法

两组实验均采用静脉复合麻醉。单极电切组采用50g/L葡萄糖作为膨宫液，术中灌流液流速设为346mL/min，膨宫压力设置为110mm H2O，电切功率为70W，电凝功率为50W。等离子双极电切组采用生理盐水作为膨宫液，术中灌流液流速设为346mL/min，膨宫压力设置为110mm H2O，电切功率为280～300W，电凝功率为100W。取膀胱截石位，臀下放置防水的一次性中单，向内对折成半桶状，下端置入干净桶内，收集自宫颈溢出的液体。宫腔电切镜出水孔接引流管，排出的液体直接引流到收集桶中，并加入1000IU肝素防止灌流液中红细胞凝集。置入电切镜，如为0型肌瘤，体积小者可用环形电极切断瘤蒂后将瘤体挟出;如为Ⅰ型肌瘤，从根部以环状电极电切数刀，再用卵圆钳钳夹并旋转，逐步剥出肌瘤。Ⅱ型肌瘤均在B超监护下操作，先用环形电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，并钝性剥离肌层，当肌瘤大部分游离时，用抓钳拧转肌瘤并取出。所有患者均于术前、术毕当即抽外周静脉血测定血Na+、Cl-、K+、Glu4项指标;记录手术时间，手术时间以电切镜进入宫腔开始电切为起始，以电切结束宫腔镜退出宫腔为结束;电子膨宫机显示屏上读出灌流液总入量，溢出的灌流液引流至一干净桶内，并用量筒测量溢出量。灌流液吸收量=灌流液总入量-出水管流出灌流液量-收集桶内灌流液量。显微镜下目测每毫升灌流液中红细胞数目，根据下列公式计算失血量：术中出血量=灌流液中红细胞计数(个/mL)灌流液排出量/术前患者外周血红细胞计数(5个/mL)。

1.4 统计学处理

全部数据均采用SPSS10.0统计软件作统计学处理。组内比较行配对t检验，组间比较作独立t检验，不同肌瘤类型对各观察指标的影响作方差分析及SNK法两两比较。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

两组患者的年龄、身高、体重、术前电解质、血糖的差别无统计学意义。两组患者术前观察指标的均衡性比较

2.2 单极电切组术前、术后电解质和血糖的比较

单极电切组术后Na+、Cl-、K+明显降低，Glu则明显升高。单极电切组术前、术后电解质和血糖的比较

2.3 等离子双极电切组术前、术后电解质和血糖比较

等离子双极电切组术后Na+、Cl-、K+、Glu的改变均无统计学差异。

2.4 两组术后电解质、血糖的比较

单极电切组术后Na+、Cl-及血糖较等离子双极电切组明显升高，差异有统计学意义。单极、等离子双极电切组术后电解质和血糖的比较

2.5 两组手术时间、灌流液吸收量、术中失血量的比较

两组手术时间无显著差别，但等离子双极电切组中灌流液吸收量、术中出血量较单极电切组明显减少。单极、等离子双极电切组手术时间、灌流液吸收量、术中失血量的比较

2.6 单极电切组不同肌瘤类型对电解质、血糖、灌流液吸收量、手术时间、术中失血量的影响

子宫肌瘤的类型对上述观察指标影响均较大。Ⅱ型肌瘤患者Na+、Cl-、Glu浓度、灌流液吸收量、手术时间、术中失血量均明显高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者。经方差分析及SNK法两两比较差异有统计学意义，后两组比较差异不明显。

2.7 等离子双极电切组不同肌瘤类型对电解质、血糖及灌流液吸收量、手术时间、术中失血量的影响

Ⅱ型肌瘤患者灌流液吸收量、手术时间、术中失血量亦均明显高于Ⅰ型肌瘤及0型肌瘤患者，经方差分析及SNK法两两比较有统计学意义，后两组比较差异不明显。与单极电切术不同的是，Na+、Cl-、K+、Glu浓度3型之间无统计学差异。单极电切术不同肌瘤类型患者灌流液吸收量、手术时间、术中出血量的对比. 等离子双极电切术不同肌瘤类型患者灌流液吸收量、手术时间、术中出血量的对比

3 讨 论

3.1 宫腔镜电切术灌流液吸收的机制及影响因素

宫腔为一潜在的腔隙，需要很高的压力以分离子宫壁。腔内压与静脉压之间形成的压力差必然促使灌流液通过被切开的血管而吸收。GOLDENBERG等^②发现，宫颈注射加压素可明显降低甘氨酸的吸收量，证明了灌流液是直接通过术中开放的血管进入血循环的。另外，ISTRE等^③研究发现存在明显的腹腔吸收。亦有作者研究发现^④，宫腔压力超过160mmHg时，灌流液可经过未损伤的子宫内膜吸收。

影响灌流液吸收的因素，VAROL等^⑤总结如下:宫腔内压水平、平均动脉压水平、器械穿透子宫的深度、手术时间长短、子宫内膜的预处理和孕产状况等。现普遍认为灌流液的吸收与膨宫压力成正比。BENNETT[6]研究发现，术时灌流液压力的设定低于平均动脉压可明显减少膨宫液的血管内吸收及液体超负荷。

3.2 单极、等离子双极电切术对患者电解质及血糖的影响

单极电切术使用50g/L葡萄糖作为灌流液，其虽为等渗性液体，但在体内很快被代谢为CO2和水，因此不能有效维持血浆渗透压，大量吸收可引起血糖的升高;同时由于自由水的产生，可引起电解质的改变。本研究结果显示，单极电切组应用50g/L葡萄糖作为灌流液时，可引起术毕血Na+、Cl-、K+、Glu明显改变。随着灌流液的吸收，Na+、Cl-、K+均明显降低，Glu明显升高，且Ⅱ型肌瘤患者术毕Na+、Cl-、K+、Glu变化量较0型及Ⅰ型明显(P<0.05)。说明随着手术时间延长及灌流液吸收量增多，其变化量越显著。关于低钠血症的原因是多方面的[7]，伴随灌流液吸收而产生渗透性利尿，可以引起排钠增加而使钠丢失;大量的灌流液吸收入血，血容量增加心房的牵张反射可致心房促尿钠肽分泌过多，引起排钠增加而使钠丢失;经尿排钠致钠的绝对丢失;术中失血也可使钠丢失;再加上手术损伤，促使钠向细胞内转移，导致血钠水平进一步下降。当血钠浓度变化过快过低时，水快速进入到细胞内，造成脑细胞水肿，临床上称之为TURP综合征，其病理生理、发病机制及预防措施在泌尿外科已有较深入的研究^⑧⑨。本研究无1例TURP综合征发生，我们认为术中严格控制宫腔内压，维持低灌流压力以能够提供适宜的手术空间为度，提高手术技巧、缩短手术时间(控制手术时间在1h之内)、避免切割组织过深、术中严密监测灌流液差值及血液生化指标是预防TURP综合征、提高宫腔镜手术安全性的重要措施。

等离子双极号称第3代内窥镜技术，所谓双极，就是电极绊同时带有2个电极，一个为工作电极，一个为回路电极，高频电流在2个电极间形成回路。等离子技术即高频电流通过生理盐水形成局部控制回路，其特点是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应，用生理盐水作为导电液体^⑩。生理盐水与人体血浆等渗等张，符合人体生理要求，因此理论上等离子双极电切术可减少电切综合征的发生;其切割的同时止血的效果好，因此可减少术中的失血量;无需负极板，相邻器官和组织无电流通过，因此术中出现神经刺激的机会减少，对放置有心脏起搏器的患者也是安全的;术中用生理盐水灌洗，可防止低钠血症即TURP的发生^⑾⑿。MARWAH等^⒀指出电解质溶液作为膨宫液不会影响体内电解质水平。吴士彬等^⒁报道用生理盐水作膨宫液可明显减少手术中冲洗和术后的膀胱冲洗，缩短了手术时间和住院时间。对于前列腺大的患者有充分的时间彻底切割，手术安全时间延长达200min以上^⒂。本研究结果显示，等离子双极电切组手术前后Na+、Cl-、K+、Glu有轻微变化，但无统计学意义(P>0.05)，且各变化量与肌瘤类型无关。生理盐水与人体等渗等张，符合人体生理要求，故对内环境影响很小;再加上本研究手术时间较短[(16.20±8.92)min，灌流液吸收量不多[(328.50±179.83)mL，内环境变化过于细微，同时又有手术应激等影响因素，故肌瘤类型对内环境的影响未体现出来。因此认为生理盐水作为膨宫液较50g/L葡萄糖在维持电解质平衡及血糖稳定方面具有优越性。

3.3 单极、等离子双极电切术手术时间、灌流液吸收量、术中失血量的比较

国外此方面的比较主要见于泌尿外科，妇科领域报道甚少。AKCAYOZ等比较PKRP(经尿道前列腺等离子双极电切术)和TURP术(经尿道前列腺电切术)二者的灌流量吸收情况，PKRP组用生理盐水作为灌流液，TURP组用15g/L(1.5%)甘氨酸作为灌流液，发现两组灌流液吸收量均随着手术时间延长而增加，PKRP组灌流液吸收量较TURP组明显减少(P<0.01)。宫腔镜手术时灌流液的吸收能直接通过电切术时开放的血管进入循环，而等离子双极电切术切割时形成凝固层，厚度约为0.5～10mm，它同时能使小血管和淋巴管迅速闭合。这样一方面使术中出血少，另一方面可明显减少灌流液的吸收量。肌瘤类型为影响灌流液吸收的主要因素。黏膜下子宫肌瘤表面有很多直径较大的血管，血运丰富，这些血管在宫腔镜手术中很容易被破坏，尤其是Ⅱ型肌瘤，由于向肌层扩展度较深，切割时必然损伤深肌层的大血管。不管单极还是等离子双极，0型、Ⅰ型肌瘤由于手术时间较短，肌瘤位置较表浅，术中损伤深部血管的可能性较小，故灌流液吸收量不多。而Ⅱ型肌瘤位置较深，手术操作难度大，手术时间明显延长，术中损伤深部血管可能性较大，通过损伤的血管吸收的灌流液较多，故Ⅱ型肌瘤灌流液吸收量明显增多，与文献报道一致。说明组织切割至深肌层时及手术时间的延长可明显增加灌流液吸收量。术中我们体会到等离子双极电切环比较小，每一刀切除组织较少，故在切除同样重量组织的情况下，需少量多次来进行，每切除下来一块组织，需将其夹出宫腔，再重新进入宫腔开始下一刀，故与单极比较，其在节约手术时间上未见明显优势。

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