Ellman射频电波刀联合咪喹莫特治疗尖锐湿疣的疗效观察

陈嵘秭，高涛，张国学，吴志华，陈蕾，林映萍(广东医学院附属医院皮肤科，广东湛江524001)

摘要:目的 观察射频联合咪喹莫特治疗尖锐湿疣(CA)的临床疗效及其安全性。方法 将CA患者随机分为A(=23),B(n—22)，C(n=21)3组，A组进行射频治疗彻底清除疣体，待患处愈合后按每周3次涂布5眯喹莫特乳膏，连续12周为1疗程;B组单纯进行射频治疗;C组直接进行5咪喹莫特乳膏，疗程同A组.各组患者于治疗的1，2周和1，3，6月后进行随诊，统计痊愈率，复发率及不良反应.结果A组痊愈率为82.6，复发率为17.4，不良反应率43.5%;B组则分别为45.5，54.5%，27.3;C组分别为61.9，38.1，42.9%。3组痊愈率，复发率差异有统计学意义(P<o.05).A 组痊愈率最高复发率最低，C组次之，B组痊愈最低，复发率最高，但A，C组不良反应较B组高.结论射频联合咪喹莫特治疗CA临床疗效好，复发率低，值得临床推广，但要注意减少咪喹莫特外用时的不良反应.

关键词:尖锐湿疣;咪喹莫特;射频治疗

中图分类号：R759;R616.1

文献标识码：B

文章编号:1005—4057(2010)03—0262—03

DOI:10.3969/j.issn.l005—4057.2010.03.O14

尖锐湿疣(CA)是我国常见的性传播疾病之一，目前仍高居我国性病第3位，表现为生殖器部位如男性的冠状沟，尿道口，包皮系带，女性大小阴唇，阴道口，宫颈，肛周的乳头状，或菜花状赘生物，常由人乳头瘤病毒(HPV6，11，16，18型)感染人类皮肤和黏膜所致.其中HPV6，11为低危致癌性，HPV16，18为高度致癌性.鉴于CA为性传播疾病，具有易复发及致癌性等特点已对社会公众健康造成危害，如何有效治疗并防止CA复发成为临床的热点探讨问题.本院自2007年6月起采用Ellman双频射频刀联合咪喹莫特治疗CA，临床疗效佳且复发率低，现报道如下.

1资料和方法

1.1病例与分组

选择2007年6月至2009年3月在我院门诊就诊的患者，人选标准:(1)年龄20?60岁;(2)经临床确诊CA，醋酸白实验阳性;(3)病程少于6个月;(4)皮损<=6,单个皮损面积<=2cm;(5)无严重心脏，肝，肾功能异常;(6)无怀孕及哺乳，无自体免疫性疾病及免疫功能缺陷;(7)患病前1月内未经免疫调节剂，抗病毒药物治疗;(8)无外用药物过敏史.符合上述条件者66 例，随机分为A，B，C3组，其中A组23例，男12例，女11例;

B组22例，男12例，女10例.C组21例，男性11例，女性10例.各组患者在性别,年龄，病程，CA体积及数量方面差异无统计意义，具可比性.

1.2治疗方法

A组患者采用Ellman双频射频刀(美国Ellmanintema—tional，Inc.)及5咪喹莫特乳膏(明欣利迪，四川明欣药业有限公司产品)联合治疗.首先用5冰醋酸涂布CA患处及周围，待5min病变组织变白后用0.75%碘伏常规消毒，1利多卡因局部浸润麻醉;用射频刀灵活运用切割，凝血，切割加凝血等射频输出方式彻底切除疣体.术后用百多邦软膏防止感染，待皮损愈合后用5%咪喹莫特乳膏涂布于原疣体部位(适当扩大范围)，并轻轻按摩促进药物吸收，6?8h后洗净涂药处，每周3次，连续12周.B组患者单纯采用射频治疗+术后百多邦软膏防止感染;c组采用5%咪喹莫特乳膏治疗，涂药方式及疗程同A组.

3疗效判定标准

3组患者均在治疗后1，2周及1，3，6月随访.痊愈为治疗后疣体及局部皮损完全消失，3个月后无新皮损出现者且醋酸白试验阴性;复发为治疗后出现新发疣体或疣体明显增大醋酸白试验阳性.从治疗开始至临床观察结束详细记录各组患者局部或全身不良反应，统计出不良反应率.如患者连续2次随访过程中出现疣体增大，增多应终止观察，并再次采取射频治疗切除病灶,将该患者列为复发病例进行统计.

1.4统计学处理

统计分析采用SPSS13.0统计软件，采用检验，秩和检验处理数据，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2结果

2.1  3组疗效比较

3组中A组的疗效最好，C组次之,B组较差，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1.

表13组临床疗效比较例()

3组疗效比较：Hc-6.645，P<0.05

2.2不良反应

本研究中咪喹莫特外用未引起严重的肝，肾功能损害，主要的药物副作用是该外用药刺激引起的皮肤反应.射频刀治疗的不良反应主要为少数患者出现水肿，溃疡，硬结.5%咪喹莫特的不良反应为红斑，瘙痒，剥皮，灼痛.A组不良反应率最高，

有10例(43.5);B组为6例(27.3)，C组为9例(42.9).

3组不良反应比较差异无统计学意义，均P>0.05.上述不良反应大部分患者可以忍受，对症处理或暂停外用眯喹莫特后消失.外用咪喹莫特的不良反应较多出现在用药1个月以内较多，但在8周后继续外用药的不良反应逐渐减少或消失.患者用药出现耐受.

3讨论

目前有多种方法治疗CA,如手术切除，激光，电灼，冷冻疗法，三氯醋酸腐蚀,鬼臼树脂外用,干扰素局部注射等;但上述方案较疼痛，易造成过度治疗，形成瘢痕等且复发率较高^[2]， 因此更有效，复发率低，副作用少的CA治疗方案是临床医师及患者的追求.本研究中所用的Ellman双频射频刀是采用调制的4.0MHz和1.7MHz射频无线电波，由可选择的不同形状发射电极(YJ头)定向发射，目标组织内的水分子在电波作用下瞬间振荡气化，引起组织细胞破裂蒸发，实现切割，止血， 凝切，电凝等功能射频切割实际上是在分子的水平切开组织， 是名符其实的”分子刀”.切割引起副损伤的一个重要指标是切割口两侧的侧面组织损伤.低能量的射频产生脱水和凝止血作用.发射极引起组织细胞内脱水，组织收缩而达到凝止血作用.基于射频刀以上性能，笔者认为其非常适合于CA的治疗.首先CA多位于生殖器或肛门处等特殊部位，患者出于对生活质量的追求，往往要求该处瘢痕越少越好，而射频刀的分子水平切割对组织损害少因此它很少引起瘢痕.本研究结果也表明部分患者术后出现轻度的水肿和溃疡，但在伤口愈合后较少出现瘢痕;而CO.激光及电灼等治疗患者反映有较多瘢痕. 其次，因为CA位于生殖器血管及神经分布较多处，射频刀良好的凝止血功能及引起的疼痛较轻微也在治疗过程中发挥了优势.再次，射频与由外向内通过热传导的电刀凝止血原理相反，射频凝止血产生的热是由内向外传导，在有效凝止血条件下，射频凝止血所需的能量小，被作用的组织无或很轻微的碳化作用且与电极无粘附现象.凝止血过程中，刀头表面的血液会产生巧克力样的血痂，用机械的办法很容易清除，使医生便于手术操作.另外，射频刀在手术中不像电灼及激光等仪器一样会在治疗过程冲产生大量刺激，有毒的高焦蛋白气雾微粒， 上述微粒会对医师和患者的健康造成影响，而且气雾中所含的病毒颗粒也会污染手术室.最后,Ellman射频手术刀日常维护非常简单，没有消耗材料，对手术室环境无特殊的要求.射频手术刀刀头可以自身灭菌，对感染的创口或创面也有一定的灭菌作用.因此射频刀治疗CA效果确实使用方便，是其门诊治疗的有效手段.

造成CA复发的原因主要是疣体周围存在亚临床感染灶及机体的细胞免疫功能低下.机体针对CA的特异性免疫是细胞免疫，CA患者体内及局部皮肤存在细胞免疫功能障碍，而复发的患者这种细胞免疫功能低下则更为明显.因此，治疗CA的最佳方法，一方面要清除局部病灶，另一方面是增强机体的免疫功能，两方面同时治疗才能更有效地解决CA复发的问题.国外多中心随机对照临床试验证明在物理治疗后运用5咪喹莫特治疗可以提高治愈率，减少复发眯喹莫特为非核苷类的异环胺类药物是一种新型外用免疫调节剂，主要应用于外生殖器及肛周疣等疾病的治疗.其治疗原理为增强朗格汉斯细胞将抗原呈递给T细胞和T细胞增殖的能力.咪喹莫特通过诱导IFN—7，IFN—8,TNF—a,和IL一1，IL一6，IL—8，IL—12等细胞因子的产生^[6]，增强了机体对人类乳头瘤病毒的免疫力，诱导机体针对人类乳头瘤病毒的TH1型免疫应答，以达到减少甚至消除该病毒，治疗疾病的目的.本研究采用射频联合咪 喹莫特治疗CA获得了良好的临床效果，联合治疗组的痊愈率(82.6)明显较单用射频或咪喹莫特组高，且复发率(17.4Voo)为3组中最低(P<0.05).本研究结果与国内李文凯等^[8]研究一致，但高于国外Hoyme等^[9]肛周CA激光治疗后用咪喹莫特治疗的结果(65.4的痊愈率).导致上述研究结果存在差别的原因可能为:(1)本治疗方案是患者先经醋酸白试验显示疣体 及周围亚临床感染灶后再进行射频治疗，此方法更有利于彻底清除HPV感染皮损;(2)Hoyme等^[9]研究的病例为肛周CA，该患处解剖部位复杂治疗困难复发率较高，且上述研究涉及的病例数较多(达211人)致使统计时痊愈率偏低;(3)Hoyme等^[9]的研究对患者CA的大小，数量没明确指出.因为CA越大，数目越多其复发率越高;(4)国外CA感染的HPV亚型不同及人种间对HPV的免疫力存在差异也可能导致研究结果的不一致.联合治疗组的不良反应主要是5咪喹莫特外用导致的皮肤出现局部瘙痒，红斑，灼烧感，触痛等不良反应.但上述皮肤反应大多不严重，患者暂停外用眯喹莫特后自行缓解.本研究显示该皮肤反应多出现在治疗4周以内，随时间的推移，如治疗8?12周后患者逐渐出现耐受.上述皮肤不良反应的出现时间，症状与多数外用咪喹莫特治疗CA的研究相同，其原因在于咪喹莫特在治疗时主要是针对HPV，并诱导体内免疫细胞产生IFN，TNF和白细胞介素等细胞因子，使机体局部细胞免疫提高以清除病毒，所以上述皮肤反应是局部细胞因子升高引起的.有研究发现，当CA皮损中反映HPV病毒载量的E7—tuRNA及病毒衣壳Ll-mRNA下降时咪喹莫特诱导IFN，TNF和白细胞介素等细胞因子的浓度亦下降^[9]，所以待治疗的后期皮肤病毒清除后.咪喹莫特也不再引起皮肤不良反应，出现患者对其的耐受.据上研究笔者认为该皮肤反应不应称为不良反应，而应视为咪喹莫特的治疗效应.

总之，本研究运用射频联合咪喹莫特治疗CA获得良好的临床疗效，其两种治疗合用有利于减少患者复发率，值得临床推广;但我们需对患者说明咪喹莫特的皮肤反应，当出现上述不适时可以暂停或减低咪喹莫特的浓度使用.另外有文献报道AIDS患者CA复发率较高，我们认为CA复发的患者要排除HIV感染或患者通过性伴再感染的可能.

参考文献：

第28卷第3期

2010年6月

广东医学院学报

JOuRNALOFGUANGDONGMEDICALCOLLEGE

Vol.28N0.3

Jun.2010

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