中晚期原发性开角型青光眼小梁切除术后视野进展的情况

【摘要】目的：利用平均缺损(meandeviation,MD)、模式标准差(patternstandarcddeviation,PSD)研究中晚期原发性开角型青光眼小梁切除术后视野进展的情况。方法：收集小梁切除术后的原发性开角型青光眼47例60眼，利用进展期青光眼干预研究(AGIS)计分标准进行视野评分，将观察对象分为两组，视野进展组和视野平稳组。通过改良的HPA(Hodapp Parrish Anderson)国际视野分期法，根据术前视野将两组观察对象分为早、中、晚期。观察两组中晚期术后MD，PSD与术前相应指标的变化，术后随访MD，PSD之间的变化;两组之间进行比较。结果：小梁切除术后视野平稳组早期，MD绝对值下降明显，与术前相比具有极其显著性差异(P<0.01);PSD升高，与术前相比具有显著性差异(P<0.05)。小梁切除术后视野进展组早期，MD绝对值下降，与术前相比无显著性差异(P>0.05);PSD上升，与术前相比具有显著性差异(P<0.05)。随着随访年限的延长，两组术后随访MD绝对值有缓慢上升趋势，视野进展组的均值较视野平稳组高，但PSD两组间比较变化不大。结论：中晚期原发性开角型青光眼小梁切除术后，早期效果好，随着随访年限的延长，视野有恶化趋势。

【关键词】原发性开角型青光眼 小梁切除术 视野进展 平均缺损 模式标准差

引言

原发性开角型青光眼是一种慢性进行性前部视神经病变，伴有典型的视乳头凹陷、视神经萎缩及视野缺损，房角开放，眼压升高是主要危险因素。目前为止,高眼压仍是造成青光眼性视神经损害的被确认的危险因素,多年来,降低眼压几乎是原发性开角型青光眼的治疗方法①。小梁切除术是一种相当安全的方法。但是在临床工作中我们发现，小梁切除术后眼压较术前下降，特别是控制在正常范围内时，视野也仍然可能会进展，这一点往往会被患者忽视。若这时不随访视野，患者的视功能将会慢慢丢失，最终导致失明。因此，原发性开角型青光眼在小梁切除术后的视野随访显得尤为重要。我们收集2002 03/2007 11在我院眼科门诊随访的行小梁切除术后的中晚期原发性开角型青光眼47例60眼，将术后随访MD，PSD与术前上述指标作比较，观察视野的稳定情况。

1、对象和方法

1.1 对象

收集2002 03/2007 11在我院眼科门诊随访的行小梁切除术后的原发性开角型青光眼47例60眼。男25例33眼，女22例27眼;年龄41～78(平均59.16±10.62)岁;术后随访2～5(平均2.98±0.99)a，其中随访2a者17例24眼(40.0%)，随访3a者16例19眼(31.7%)，随访4a者9例11眼(18.3%)，随访5a者5例6眼(10.0%)。

1.2 方法

1.2.1 视野检查

采用Humphrey750全自动视野计(Allergan HumphreyInc,SanLeandro,CA)进行视野检查。我们选用阈值检测程序中的中心视野24 2程序,SITA Fast策略检测进行视野检测，选用Ⅲ号白色视标，背景光亮度31.5asb，刺激时间0.2s。固视丢失率<20%，假阴性率和假阳性率<33%时，视野结果可靠。

1.2.2 HPA视野分期

采用Hodapp等1993年建议改良的HPA国际视野分期法②将视野分为初、早、中、晚期。我们主要依据该分期中的平均缺损(MD)将原发性开角型青光眼的术前视野分别归入早期(MD< 6dB)，中期(MD在 6dB～ 12dB)，晚期(MD> 12dB)。

1.2.3 视野评分方法

利用进展期青光眼干预研究(AGIS)计分标准③对每次视野结果进行评分，若视野评分值增加≥4，归为视野进展组，若视野评分值增加<4，归为视野平稳组。

1.2.4 视野结果的处理

比较视野进展组和视野平稳组两组中晚期术后随访MD，PSD与术前相应指标的变化，术后随访MD，PSD之间的变化，两组之间再进行比较。因为随访患者的随访年限为2～5a，2a以后的数据有缺失，所以将术后6，12，18，24mo随访的MD，PSD与术前比较，2a以后的数据变化作描述性分析。

1.2.5 眼压检查

采用Goldmann眼压计测量眼压值。单次眼压测量：每眼测量3次后取其平均值，允许连续数次测量读数相差±0.5mmHg。24h眼压测量：根据中华眼科学会青光眼学组暂定的测量时间为“上午5∶00，7∶00，10∶00，下午2∶00，6∶00，10∶00”，规定眼压日差<5mmHg为正常，>8mmHg为病理性者。

统计学分析：采用社会科学统计软件包SPSS11.0版本进行统计。分析视野时,组内计量资料采用配对t检验，组间计量资料采用成组t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2、结果

视野平稳组和视野进展组中晚期术前、术后随访MD的比较。视野平稳组和视野进展组中晚期术前、术后随访PSD的比较。

2.1 视野平稳组中晚期术前与术后随访MD的比较

经配对t检验，术后6～24mo随访MD绝对值与术前MD绝对值比较下降明显，差异均具有极其显著性意义(P<0.01);术后随访MD绝对值之间比较，有缓慢上升趋势，除术后12mo与18mo比较差异具有显著性意义(P<0.05)外，余差异均无显著性意义(P>0.05);36mo有所下降，但以后又有回升趋势。

2.2 视野进展组中晚期术前与术后随访MD的比较

经配对t检验，术后6mo较术前有所下降，之后有明显上升趋势，除24moMD绝对值与术前MD绝对值比较差异具有显著性意义(P<0.05)外，其余差异均无显著性意义(P>0.05);术后随访MD绝对值之间比较，6mo和18mo，6mo和24moMD绝对值比较差异均具有极其显著性意义(P<0.01)，6mo和12moMD绝对值比较差异具有显著性意义(P<0.05)，其余差异均无显著性意义(P>0.05);36mo及以后，MD绝对值仍有上升趋势。

2.3 两组间中晚期术前与术后随访MD的比较

经成组t检验，两组间术前与术后随访MD绝对值比较，术前视野平稳组大于视野进展组，术后6mo视野平稳组仍大于视野进展组，之后视野平稳组小于视野进展组，差异均无显著性意义(P>0.05)。

2.4 视野平稳组中晚期术前与术后随访PSD的比较

经配对t检验，术后6moPSD与术前PSD比较有升高，差异具有显著性意义(P<0.05)，术后12mo较6mo下降后又有缓慢上升趋势，其差异均无显著性意义(P>0.05);术后随访PSD之间比较，差异均无显著性意义(P>0.05);36mo及以后，PSD仍有缓慢上升趋势。

2.5 视野进展组中晚期术前与术后随访PSD的比较

经配对t检验，术后6～18moPSD与术前PSD比较明显升高，差异均具有显著性意义(P<0.05);术后24moPSD与术前PSD比较有升高，差异无显著性意义(P>0.05);术后随访PSD之间比较，差异均无显著性意义(P>0.05)，24mo及以后，PSD有下降趋势。

2.6 两组间中晚期术前与术后随访PSD的比较

经成组t检验，两组间术前与术后随访PSD比较，术前视野平稳组稍大于视野进展组，术后两组间相差不大，差异均无显著性意义(P>0.05)。

3、讨论

视野检查作为青光眼的常规视功能检查，为青光眼的诊断及跟踪随访提供了重要信息。我们研究的重点是视野的跟踪随访。目前国内外很多文献中涉及视野随访多是进行平均缺损(meandeviation,MD)、模式标准差(patternstandarddeviation,PSD)等指标的对比，由此得出治疗的有效性(眼压的降低)④⑤⑥。MD及PSD等指标可反映视野变化的整体方向。MD是指整个视野各位点的平均光敏感度，它可提示整个视野比正常或以往平均偏离多少，观察患者定期检查的视野结果中视野指数MD(平均偏差、平均缺损度)的绝对值是否进行性增加,可以大致判断视野进展的情况。PSD它反应局部视野光敏感度改变所引起的视野不规则性，比如随着青光眼视野的进展，PSD会由于缺损的范围和深度加重而不断增大，但缺损到一定程度后，当检测的视野范围光敏感度普遍降低时，PSD又会明显降低。通过数值图和模式偏差数值图等来比较每一位点光敏感度的改变，分析某些细微的视野变化(恶化或好转)带有主观性，故我们采用了AGIS计分标准对每次视野结果进行评分，采用本方法的优点是避免了主观性的干扰，对视野的变化进行定量评判。我们主要对MD，PSD进行随访。(1)视野平稳组和视野进展组中晚期术前、术后随访MD的变化：Tsai等⑦发现当术后眼压下降较术前≥40%时MD绝对值与PSD均减小;若眼压下降<35%时MD绝对值与PSD无改变。在本研究中，两组小梁切除术后视野有好转，以早期明显(6mo)，但术后MD绝对值有缓慢上升趋势，说明视野有恶化趋势;视野平稳组术后6～24mo随访MD绝对值与术前MD绝对值比较均具有统计学意义，术后12mo和术后18moMD绝对值比较具有统计学意义，虽视野有恶化趋势，但在随访期间保持稳定;视野进展组术后24moMD绝对值与术前MD绝对值比较具有统计学意义，术后6，12，18，24moMD绝对值比较均具有统计学意义。两组间比较，术前视野平稳组MD绝对值大于视野进展组(可能受两组样本量不均衡的影响)，但从术后来看，视野进展组从6mo以后MD绝对值大于视野平稳组，说明其视野恶化程度较视野平稳组高。我们研究结果与Tsai等相近，术后眼压均较术前下降≥40%，MD绝对值减小。以上结果进一步说明了MD是反映视野进展的一个可靠性指标，随MD绝对值增大，视野可能发生进展，但还需综合其他指标考虑。(2)视野平稳组和视野进展组中晚期术前、术后随访PSD的变化：在本研究中与Tsai等研究结果不同。两组术后PSD较术前升高，术后早期具有统计学意义。术后随访PSD，视野平稳组以缓慢上升为主，视野进展组以缓慢下降为主。因为PSD(图形标准偏差)反映视野缺损的均匀程度,在青光眼早、中期,它们的绝对值增加,反映了视野暗点的加深和加重,但在视野严重缺损的晚期,PSD的值反而下降,所以PSD不能反映视野的进展;如果通过手术或是用药使青光眼的眼压得到有效控制时，在检测的视野中可能会在原有缺损的基础上出现局部光敏感度大幅提高或是缺损范围的减小，这时PSD数值又会有所上升，所以不能将PSD值分开来单独考虑。综合MD考虑，两组在小梁切除术后早期(6mo)视野有好转;随着随访年限的延长，视野平稳组术后可能有局限性暗点的加深，但不影响视野进展，而在视野进展组为普遍敏感度的下降;两组间比较，术前视野平稳组PSD稍大于视野进展组，术后相差不大。以上结果说明视野进展时视野缺损较视野平稳时严重。也进一步说明了PSD虽然是视野随访指标之一，但因不能单独反映视野进展，更需结合其他指标综合考虑。

综上所述，中晚期原发性开角型青光眼小梁切除术后，早期效果好，但随随访年限的延长，视野有恶化趋势。MD是反映视野进展的一个可靠性指标。PSD虽然是视野随访指标之一，因不能单独反映视野进展，需结合其他指标综合考虑。

【参考文献】

[1]Schwartz K,Budenz D. Current management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(2):119 126

[2]Hodapp E,Parrish R II,Anderson D.Clinical decisions in glaucoma.St.Louis:Mosby Year Book,Inc.1993

[3]Vesti E,Johnson CA,Chauhan BC. Comparison of different methods for detecting glaucomatous visual field progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(9):3873 3879

[4]Topouzis F,Tranos P,Koskosas A,et al. Risk of sudden visual loss after filtration surgery in end stage glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;140(4):661 666

[5]Miyagawa Y,Satoh S. The long term outcome of trabeculectomy in advanced glaucoma. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2006;110(4):300 306

[6]Keltner JL,Johnson CA,Levine RA,et al. Normal visual field test results following glaucomatous visual field end points in the Ocular Hypertension Treatment Study. Arch Ophthalmol 2005;123(9):1201 1206

[7]Tsai CS,Shin DH,Wan JY,et al. Visual field global indices in patients with reversal of glaucomatous cupping after intraocular pressure reduction.Ophthalmology 1991;98(9):1412 1419